AR-ONJ (Kiefernekrose): S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die AR-ONJ ist definiert durch >8 Wochen freiliegenden Kieferknochen unter Antiresorptiva-Therapie ohne vorherige Kopf-Hals-Bestrahlung.
- •Das Risiko wird in drei Profile (niedrig, mittel, hoch) eingeteilt, abhängig von Indikation (Osteoporose vs. Onkologie) und Dosierung.
- •Vor Beginn einer Antiresorptiva-Therapie soll eine zahnärztliche Fokussuche und Sanierung erfolgen.
- •Zahnärztlich-chirurgische Eingriffe unter Therapie erfordern strenge Kautelen (u.a. systemische Antibiose, primär plastische Deckung).
- •Die CTX-Biomarker-Bestimmung zur Risikoevaluation wird nicht empfohlen.
Hintergrund
Die Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrose (AR-ONJ) ist eine schwerwiegende Komplikation bei der Therapie mit Bisphosphonaten oder Denosumab. Eine AR-ONJ liegt vor, wenn folgende Trias erfüllt ist:
- Mehr als 8 Wochen freiliegender oder sondierbarer Kieferknochen
- Antiresorptiva in der Anamnese
- Keine Kopf-Hals-Radiatio in der Anamnese
Die Einteilung erfolgt nach der American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS):
| Stadium | Klinik | Symptomatik |
|---|---|---|
| 0 | Kein nekrotischer Knochen, unspezifische/radiologische Hinweise | Asymptomatisch oder unspezifisch |
| 1 | Exponierter/sondierbarer nekrotischer Knochen | Asymptomatisch, keine Infektion |
| 2 | Exponierter/sondierbarer nekrotischer Knochen | Symptomatisch (Schmerz, Rötung), Infektion |
| 3 | Wie Stadium 2 + Ausbreitung (Kieferhöhle, Jochbein), Fraktur, Fistel | Symptomatisch, schwere Komplikationen |
Risikoprofile und Inzidenz
Das Risiko für eine AR-ONJ hängt stark von der Grunderkrankung und der Dosierung ab:
| Risikoprofil | Indikation & Medikation | Geschätztes Risiko |
|---|---|---|
| Niedrig | Osteoporose (orale/i.v. Bisphosphonate, Denosumab 60 mg s.c. alle 6 Monate) | 0 - 0,5 % |
| Mittel | Zusätzliche Risikofaktoren (Immunmodulatoren, Diabetes, Anämie) | bis zu 1 % |
| Hoch | Onkologie (Knochenmetastasen, Myelom), monatliche i.v.-Gabe oder Denosumab 120 mg s.c. | 1 - 21 % |
Prophylaxe vor AR-Therapie
Vor Beginn einer antiresorptiven Therapie soll eine zahnärztliche Vorstellung erfolgen. Ziel ist die Sanierung von Infektionen und Bakterieneintrittspforten:
- Entfernung nicht erhaltungswürdiger Zähne und Implantate
- Sanierung von Schlupfwinkelinfektionen (Parodontaltherapie)
- Behandlung von Druckstellen durch Zahnersatz
Der Beginn einer Osteoporosetherapie soll wegen der niedrigen AR-ONJ-Ereignisrate durch die zahnärztliche Prophylaxe jedoch nicht hinausgezögert werden.
Prävention unter und nach AR-Therapie
Operative Kiefereingriffe sollen streng auf ihre Indikation geprüft werden und unter folgenden Kautelen erfolgen:
- Prolongierte perioperative, systemische antibiotische Abschirmung
- Atraumatische Operation
- Sorgfältige Abtragung scharfer Knochenkanten (modellierende Osteotomie)
- Primär plastische Deckung und spannungsfreie Naht
- Orale flüssige oder passierte Kostform
Zur Früherkennung soll ein risikoadaptiertes Recall erfolgen:
| Risikoprofil | Recall-Intervall |
|---|---|
| Niedrig | 12 Monate |
| Mittel | 6 Monate |
| Hoch | 3 Monate |
Für eine Therapieunterbrechung (Drug Holiday) vor chirurgischen Eingriffen kann keine eindeutige Empfehlung ausgesprochen werden.
Diagnostik
Die Diagnose basiert auf der klinischen Inspektion und Anamnese.
- Bildgebung: CT, DVT oder MRT können zur Therapieplanung (Ausdehnung der Läsion) genutzt werden, haben aber für das Screening eine nachgeordnete Bedeutung.
- Biomarker: Die CTX-Bestimmung zur AR-ONJ-Risikoevaluation kann nicht empfohlen werden.
Therapie
Ein ausschließliches Zuwarten soll wegen des Risikos einer asymptomatischen Progredienz vermieden werden.
| Therapieansatz | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Konservativ | Kleine, asymptomatische Läsionen (Stadium 0) | Oft nur Symptomlinderung, selten vollständige Abheilung |
| Chirurgisch | Fortgeschrittene/multiple Läsionen | Vollständige Entfernung des nekrotischen Knochens, plastische Deckung unter Antibiose. Zeigt signifikant höhere Abheilungsraten (>85%). |
Sämtliche invasiv chirurgischen Maßnahmen sollen unter systemischer antibiotischer Therapie erfolgen. Eine histologische Untersuchung des entnommenen Gewebes soll zum Ausschluss eines malignen Geschehens erfolgen.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie vor Beginn einer hochdosierten antiresorptiven Therapie bei onkologischen Patienten immer eine zahnärztliche Fokussanierung durch. Bei unvermeidbaren Zahnextraktionen unter laufender Therapie sind eine prolongierte systemische Antibiose und eine primär plastische Deckung essenziell.