Neuro-Urologie bei Querschnittlähmung: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die kombinierte Video-Urodynamik ist der Goldstandard zur Diagnostik neurogener Störungen des unteren Harntraktes.
- •Der intermittierende Einmalkatheterismus (ISK) ist die risikoärmste Methode zur Harnblasenentleerung in der chronischen Phase.
- •Eine asymptomatische Bakteriurie soll von einem klinisch relevanten Harnwegsinfekt abgegrenzt und regulär nicht antibiotisch behandelt werden.
- •Die Nierenfunktion muss lebenslang überwacht werden, bevorzugt mittels Nierenfunktions-Szintigraphie oder endogener Kreatinin-Clearance.
- •Eine autonome Dysreflexie ist ein lebensbedrohlicher Notfall, der sofortige Ursachenbeseitigung (z.B. Blasenentleerung) erfordert.
Hintergrund
Mit Eintritt einer Querschnittlähmung kommt es häufig zu neurogenen Funktionsstörungen des unteren Harntraktes (NLUTD), des Mastdarmes und der Sexualfunktion. Bleiben diese unbehandelt, drohen schwerwiegende medizinische Komplikationen wie ein Nierenfunktionsverlust sowie gravierende Einschränkungen der Lebensqualität. Der Umfang der Störungen wird durch die Läsionshöhe und das Ausmaß (komplett/inkomplett) der Rückenmarksschädigung bestimmt.
Diagnostik
Die neuro-urologische Diagnostik sollte so früh wie möglich, spätestens nach Ende der spinalen Schockphase, durchgeführt werden.
- Goldstandard: Zur Klassifikation und Behandlung der NLUTD ist die kombinierte Video-Urodynamik zwingend erforderlich (Starker Konsens).
- Körperliche Untersuchung: Prüfung der Berührungs- und Schmerzempfindung (insbesondere sakrale Dermatome), Analer Sphinktertonus, Kremasterreflex, Bulbokavernosusreflex und Analreflex.
- Urindiagnostik: Vor invasiven Maßnahmen muss ein Harnwegsinfekt (HWI) ausgeschlossen werden.
Therapie der Blasenfunktion
Die Therapieziele und -maßnahmen unterscheiden sich je nach Phase der Querschnittlähmung:
| Phase | Therapieziele & Maßnahmen | Bemerkung |
|---|---|---|
| Akutphase | Vermeidung von Frühkomplikationen. Umstellung auf intermittierenden Katheterismus oder suprapubischen Katheter. | Transurethraler Dauerkatheter ist nur zeitlich begrenzt akzeptabel (Starker Konsens). |
| Chronische Phase | Erhalt der Nierenfunktion, ausreichende Speicherkapazität, Vermeidung von HWI, Kontinenz. | Risikoärmste Methode ist der intermittierende Einmalkatheterismus in aseptischer Technik. |
Harnröhren-Dauerkatheter sind in der chronischen Phase relativ kontraindiziert. Im Fall einer dauerhaften Katheterversorgung bietet der suprapubische Katheter meist Vorteile (Starker Konsens).
Operative Therapie
Wenn medikamentöse Therapien (z.B. die stationäre Injektion von Botulinumtoxin in den Detrusor) nicht ausreichen, stehen verschiedene operative Verfahren zur Verfügung:
| Operation | Indikation | Ziel |
|---|---|---|
| Sphinkterotomie | Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (v.a. männliche Tetraplegiker ohne Möglichkeit zum Selbstkatheterismus) | Widerstandsarme Blasenentleerung, Verminderung autonomer Dysreflexie |
| Botulinumtoxin-Injektion | NLUTD vom Typ Detrusorhyperaktivität | Suffiziente Detrusordämpfung, Kontinenz |
| Sakrale Neuromodulation (SNM) | NLUTD bei sensomotorisch inkompletten Lähmungen | Reduktion des Restharns, Verbesserung der Urge-Symptomatik |
| Sakrale Deafferentation (SDAF) | Autonome Dysreflexie, therapierefraktäre Detrusorüberaktivität | Beseitigung der AD, sichere Kontinenz, Nierenschutz |
| Harnblasenaugmentation | Organisch bedingte Low-Compliance-Blase | Schaffung eines Niederdruckreservoirs |
| Kontinente Stomata | Unmöglichkeit des transurethralen Katheterismus (z.B. eingeschränkte Handfunktion) | Problemloser Katheterismus über Stoma |
Komplikationen und Management
Harnwegsinfektionen (HWI)
HWI treten bei Querschnittlähmung zehnmal häufiger auf als bei unkomplizierten Verläufen. Klassische Symptome wie Dysurie können aufgrund der neurologischen Schädigung fehlen.
- Klinische Zeichen: Trüber oder stinkender Urin, Fieber, autonome Dysreflexie, verstärkte Spastik.
- Diagnostik: Bakteriurie ≥ 10^5 KBE/ml und Leukozyturie ≥ 100/mm³ gelten als Zeichen eines klinisch relevanten HWI.
- Therapie: Eine asymptomatische Bakteriurie soll von einem klinisch relevanten HWI abgegrenzt werden und wird nur vor invasiven Eingriffen behandelt (Starker Konsens). Bei symptomatischem HWI erfolgt eine resistenzgerechte Antibiose über 7–14 Tage. Ein einliegender Dauerkatheter sollte nach Beginn der Antibiose gewechselt werden (Starker Konsens).
Autonome Dysreflexie (AD)
Ein potenziell lebensbedrohlicher Notfall, der meist bei Läsionen oberhalb T6 auftritt.
- Symptome: Anfallsartiger Blutdruckanstieg (>20 mmHg systolisch über Ausgangswert), klopfende Kopfschmerzen, starkes Schwitzen, Gänsehaut, Bradykardie.
- Auslöser: Überdehnung der Harnblase (75-90%), Manipulationen an Blase/Darm, sexuelle Stimulation.
- Therapie: Sofortige Ursachenbeseitigung (Ausschalten der triggernden Reize, z.B. Blase entleeren). Medikamentös kommen schnell wirkende Nitropräparate, Captopril oder Nifedipin zum Einsatz. Cave: Keine Nitropräparate nach Einnahme von PDE-5-Hemmern!
Nierenfunktionsverlust
Das Serumkreatinin reagiert bei Querschnittlähmung aufgrund der geringen Muskelmasse erst sehr spät und ist zur Beurteilung der Nierenfunktion ungeeignet.
- Empfehlung: Die Nierenfunktion sollte in der Routine durch eine endogene Kreatininclearance (mittels 24h-Sammelurin) oder eine Nierenszintigraphie beurteilt werden (Starker Konsens).
Sexualfunktionsstörungen
Sexualität ist ein Grundbedürfnis. Die sexuelle Anamnese sollte ärztlich erhoben werden.
- Männer: Bei erektiler Dysfunktion sind PDE-5-Hemmer die Therapie der ersten Wahl, sofern Funktionen des unteren motorischen Neurons erhalten sind. Alternativen sind Schwellkörperinjektionen (SKIT), Vakuumpumpen oder Implantate. Bei Ejakulationsstörungen können Vibrostimulation oder operative Samengewinnung (TESE/MESA) bei Kinderwunsch helfen.
- Frauen: Störungen der Sensibilität und Lubrikation stehen im Vordergrund. Eine lähmungsbedingte Einschränkung der Fertilität liegt in der Regel nicht vor, weshalb an Empfängnisverhütung gedacht werden muss.
💡Praxis-Tipp
Verlassen Sie sich bei querschnittgelähmten Patienten zur Beurteilung der Nierenfunktion niemals auf das Serumkreatinin, da dieses durch die Muskelatrophie falsch niedrig ausfällt. Nutzen Sie stattdessen die endogene Kreatinin-Clearance oder eine Nierenszintigraphie. Denken Sie zudem bei unklaren Symptomen (Kopfschmerz, Schwitzen) bei Läsionen oberhalb T6 immer an eine autonome Dysreflexie und entleeren Sie sofort die Harnblase!