Pemphigus & Bullöses Pemphigoid: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Pemphigus vulgaris und foliaceus werden durch Autoantikörper gegen Desmoglein 1 und 3 verursacht, das bullöse Pemphigoid durch Antikörper gegen BP180 und BP230.
- •Die Basisdiagnostik umfasst direkte Immunfluoreszenz (periläsional), Histopathologie (läsional) und spezifische Serologie (ELISA, indirekte IF).
- •DPP-4-Inhibitoren (Gliptine) sind signifikant mit der Induktion eines bullösen Pemphigoids assoziiert und sollten abgesetzt werden.
- •Bei moderatem bis schwerem Pemphigus vulgaris/foliaceus wird primär Rituximab in Kombination mit systemischen Kortikosteroiden empfohlen.
- •Die Therapie des bullösen Pemphigoids basiert auf topischem Clobetasolpropionat, bei schweren Formen ergänzt durch systemische Kortikosteroide und Adjuvanzien.
Hintergrund
Blasenbildende Autoimmundermatosen sind organspezifische Erkrankungen, bei denen Autoantikörper gegen Strukturproteine der Haut oder Schleimhaut eine Spaltbildung verursachen.
| Erkrankung | Spaltbildung | Zielantigene | Klinische Besonderheiten |
|---|---|---|---|
| Pemphigus vulgaris (PV) | Intraepithelial (suprabasal) | Desmoglein 3 (fakultativ Desmoglein 1) | Fast immer Schleimhautbefall (Mundhöhle), oft Hautläsionen. |
| Pemphigus foliaceus (PF) | Intraepithelial (subkorneal) | Desmoglein 1 | Nur verhornende Haut betroffen, kein Schleimhautbefall. |
| Bullöses Pemphigoid (BP) | Subepidermal | BP180 (Kollagen XVII), BP230 | Pralle Blasen, starker Pruritus, oft prämonitorisches Stadium. |
Diagnostik
Die Basisdiagnostik stützt sich bei allen bullösen Autoimmundermatosen auf drei Säulen: Direkte Immunfluoreszenz (DIF), Histopathologie und Serologie.
Biopsie-Entnahme und Transport
| Untersuchung | Entnahmeort | Transportmedium |
|---|---|---|
| Direkte Immunfluoreszenz (DIF) | Periläsional (innerhalb 1 cm neben Blase/Erosion), 4 mm Stanze | Isotone NaCl-Lösung, Michel-Medium (max. 72h) oder flüssiger Stickstoff. Kein Formalin! |
| Histopathologie | Läsional (kleine intakte Blase komplett oder hälftig periläsional/läsional) | 4%ige Formaldehyd-Lösung (10% Formalin) |
Serologische Diagnostik
Pemphigus vulgaris / foliaceus:
- Wird empfohlen: Indirekte Immunfluoreszenz (Affenösophagus) sowie ELISA für Anti-Desmoglein 1 und Anti-Desmoglein 3.
- Wird nicht empfohlen: Westernblot in der Routinediagnostik.
Bullöses Pemphigoid:
- Wird empfohlen: Indirekte Immunfluoreszenz auf humaner Spalthaut (sensitivstes Gewebe), gefolgt von ELISA für BP180 NC16A und BP230.
Medikamenten-Assoziationen
Bestimmte Medikamente können blasenbildende Dermatosen induzieren:
- Pemphigus: Penicillamin und Rifampicin (sollen abgesetzt werden). ACE-Hemmer, Pyrazolonderivate und Cephalosporine erwägen.
- Bullöses Pemphigoid: DPP-4-Inhibitoren (Gliptine, insb. Vildagliptin/Linagliptin) werden dringend empfohlen umzusetzen. Checkpoint-Inhibitoren, Spironolacton und Schleifendiuretika können ebenfalls Auslöser sein.
Therapie des Pemphigus vulgaris und foliaceus
Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad (z.B. quantifiziert durch PDAI oder ABSIS Score).
| Schweregrad | Primäre Systemtherapie | Adjuvante Therapie / Bemerkung |
|---|---|---|
| Mild | Prednisolon 1,0-1,5 mg/kg/d | + Azathioprin (2,0-2,5 mg/kg/d), Mycophenolatmofetil (2 g/d) oder Dapson (nur bei PF). |
| Moderat bis Schwer | Rituximab (2x 1g, Tag 0 und 14-21) + Prednisolon 1,0 mg/kg/d | Alternativ: Prednisolon 1,0-1,5 mg/kg/d + Azathioprin/Mycophenolat. |
| Therapierefraktär | IVIG (2 g/kg/Zyklus) oder Immunapherese | Immunapherese ist der Plasmapherese vorzuziehen. |
Therapie des bullösen Pemphigoids
Die Therapie des BP basiert primär auf topischen Kortikosteroiden, die bei schwereren Verläufen systemisch eskaliert werden.
| Schweregrad | Topische Therapie | Systemische Therapie |
|---|---|---|
| Mild (<10% KOF) | Clobetasolpropionat | In der Regel nicht erforderlich. |
| Mittelschwer (10-30% KOF) | Clobetasolpropionat | Ggf. Kombination mit Systemtherapie. |
| Schwer (>30% KOF) | Clobetasolpropionat | Prednisolon (initial 0,5 mg/kg/d) + Adjuvans. |
Mögliche Adjuvanzien beim BP (alphabetisch, gleichwertig):
- Azathioprin (2-2,5 mg/kg/d)
- Dapson (bis 1,5 mg/kg/d)
- Doxycyclin (200 mg/d) +/- Nicotinamid
- Methotrexat (bis 20 mg/Woche)
- Mycophenolatmofetil (2 g/d)
Konsolidierung und Erhaltungstherapie
Sobald eine Kontrolle der Krankheitsaktivität (keine neuen Läsionen, beginnende Abheilung) erreicht ist, wird empfohlen, die systemischen Kortikosteroide schrittweise zu reduzieren (um ca. 25% alle 7-14 Tage). Unterhalb einer Dosis von 20 mg/d Prednisonäquivalent sollte die Reduktion langsamer in 2-4-wöchigen Schritten erfolgen. Ziel ist eine Dosis unterhalb der Cushingschwelle (7,5 mg/d).
💡Praxis-Tipp
Entnehmen Sie für die direkte Immunfluoreszenz (DIF) immer eine periläsionale Stanzbiopsie (innerhalb von 1 cm neben der Läsion) und lagern Sie diese in NaCl oder Michel-Medium, niemals in Formalin. Setzen Sie bei Patienten mit bullösem Pemphigoid DPP-4-Inhibitoren (Gliptine) umgehend ab.