Diagnostik und Therapie der Vitiligo: S1-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Aufgrund der Assoziation mit Autoimmunerkrankungen wird ein jährliches Screening auf TSH, TPO- und TG-Antikörper empfohlen.
- •Topische Kortikosteroide (Klasse III) sind die Therapie der 1. Wahl bei limitierter, extrafazialer Vitiligo.
- •Topische Calcineurin-Inhibitoren sind eine wirksame Alternative, insbesondere im Gesicht und zur proaktiven Erhaltungstherapie.
- •Schmalband-UVB (NB-UVB) ist die Standardtherapie bei generalisierter oder progredienter nicht-segmentaler Vitiligo.
- •Eine orale Dexamethason-Minipulstherapie kann bei rasch fortschreitender Erkrankung den Progress stoppen.
- •Chirurgische Maßnahmen sind nur bei stabiler, therapieresistenter Vitiligo indiziert.
Hintergrund
Vitiligo ist eine chronische, erworbene Erkrankung, die durch den progressiven Verlust von Melanozyten zu scharf begrenzten, weißen Maculae führt. Weltweit sind etwa 0,5-1 % der Menschen betroffen. Die Pathophysiologie ist multifaktoriell (genetische Disposition, oxidativer Stress, Autoimmunphänomene mit γ-IFN-Signatur).
Die Erkrankung ist häufig mit anderen Autoimmunerkrankungen assoziiert, insbesondere mit Schilddrüsenerkrankungen (Hashimoto-Thyreoiditis) und Alopecia areata. Aufgrund der hohen psychosozialen Belastung und Stigmatisierung erfüllt die Vitiligo oft die Kriterien einer schweren Krankheit und ist nicht als rein kosmetische Störung zu betrachten.
| Subtyp | Klinische Merkmale | Prognose / Verlauf |
|---|---|---|
| Nicht-segmentale Vitiligo (NSV) | Bilateral symmetrisch, oft periorifiziell/akrofazial, Koebner-Phänomen | Neigt zur Generalisierung (Vitiligo vulgaris) |
| Segmentale Vitiligo (SV) | Fokal, ein- oder mehrsegmental, oft mit Poliosis (weiße Haarlocke) | Früher Beginn, meist Stillstand nach 1 Jahr |
| Gemischte Vitiligo | Nebeneinander von NSV und SV | Variabel |
Diagnostik
Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt. Eine Fotodokumentation wird zur Objektivierung des Verlaufs empfohlen. Das Wood-Licht hilft bei der Darstellung von Herden bei hellen Hauttypen.
Klinische Aktivitätszeichen: Koebner-Phänomen, Konfetti-Läsionen, Hypo-/Trichrom-Läsionen und inflammatorische Randsäume deuten auf eine akute, progrediente Vitiligo hin.
| Scoring-System | Beschreibung | Einsatzgebiet |
|---|---|---|
| BSA (Body Surface Area) | Neuner-Regel (1 % = Handfläche des Patienten) | Klinischer Alltag |
| VES (Vitiligo Extent Score) | Mustererkennung, Einteilung in 6 Schweregrade | Klinischer Alltag & Studien (auch als SA-VES für Patienten) |
| VASI / VETF-Score | Detaillierte Messung der Depigmentierung | Vorwiegend in klinischen Studien |
Labor-Screening:
- Empfehlung: Mindestens einmal jährlich Bestimmung von TSH sowie TPO- und TG-Antikörpern im Blut.
- Weitere Autoantikörper nur bei klinischem Verdacht auf andere Autoimmunerkrankungen.
Therapie
Die Wahl der Therapie richtet sich nach Ausdehnung, Lokalisation und Krankheitsaktivität.
Topische Therapie
| Wirkstoffklasse | Indikation | Anwendung & Bemerkung |
|---|---|---|
| Kortikosteroide (Klasse III) | 1. Wahl bei limitierter Vitiligo (<3 % BSA), extrafazial | Z.B. Mometasonfuorat. 3 Monate (1x tgl.) oder 6 Monate im Intervall (15 Tage Therapie, 14 Tage Pause). |
| Calcineurin-Inhibitoren | Alternative zu Kortikosteroiden, v.a. im Gesicht/Hals | Off-label (Tacrolimus/Pimecrolimus). 2x tgl. für 6-12 Monate. Als proaktive Therapie (2x/Woche) zur Rezidivprophylaxe. |
Phototherapie und gezielte Lichttherapie
- Schmalband-UVB (NB-UVB): Am besten untersuchte Therapie bei NSV. Indiziert bei generalisierter Vitiligo oder zur Stoppung einer aktiven, progredienten Vitiligo. Anwendung 2-3x pro Woche. Evaluation nach 3 Monaten; Abbruch nach spätestens 6 Monaten bei fehlendem Effekt (generell nicht länger als 12-24 Monate).
- Gezielte Lichttherapie (308 nm Excimer-Laser/Lampe): Vorrangig bei SV und NSV mit limitierter Ausdehnung. Bietet den Vorteil einer geringeren kumulativen Dosis und Schonung gesunder Haut. Kombination mit topischen Calcineurin-Inhibitoren oder Kortikosteroiden verstärkt die Wirkung.
Systemtherapie
- Orale Minipulstherapie: Zur Erzielung eines Krankheitsstopps bei akuter, rasch progredienter Vitiligo. Empfehlung: Dexamethason (2,5 mg an zwei aufeinander folgenden Tagen pro Woche) für 3-6 Monate. Nicht als alleinige Therapie zur Repigmentierung empfohlen.
- Biologika: Anti-TNF-Biologika zeigen keinen Nutzen und können das Risiko, an Vitiligo zu erkranken, sogar verdoppeln.
Chirurgische Therapie
Chirurgische Verfahren (z.B. Spalthauttransplantation, Saugblasentechnik, Zelltransplantation) sind nur für therapieresistente und stabile Vitiligo (insbesondere segmentale und fokale Formen) indiziert. Eine sorgfältige Patientenselektion ist essenziell (keine neuen Herde, kein Koebner-Phänomen, keine Keloidneigung).
Supportive Maßnahmen
- Lichtschutz: Konsequenter UV-Schutz (SPF ≥ 50) der depigmentierten Areale.
- Camouflage: Dermatokosmetische Produkte zur Abdeckung verbessern die Lebensqualität.
- Psychotherapie: Bei hoher psychischer Belastung (Messung z.B. via DLQI oder VitiQoL) sollten Patienten psychotherapeutisch angebunden werden.
- Depigmentierung: Gilt als Ultima Ratio in extrem seltenen Fällen (z.B. subtotale Vitiligo bei dunklen Hauttypen) und nur nach Ausschöpfung aller anderen Maßnahmen.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie topische Calcineurin-Inhibitoren (off-label) nicht nur zur Akuttherapie im Gesicht, sondern auch als proaktive Erhaltungstherapie (zweimal wöchentlich), um nach einer erfolgreichen Repigmentierung das Rezidivrisiko signifikant zu senken.