Schleimhautpemphigoid: Diagnostik & Therapie (AWMF)

Auf einen Blick

• Das Schleimhautpemphigoid (SHP) erfordert zwingend eine interdisziplinäre Betreuung (Dermatologie, Ophthalmologie, HNO, etc.).
• Die Basisdiagnostik stützt sich auf die direkte Immunfluoreszenz (DIF) aus periläsionaler Schleimhaut oder Haut.
• Bei Nachweis von Antikörpern gegen Laminin 332 ist eine Tumorsuche (insb. solide Tumoren) stark empfohlen.
• Eine okuläre Beteiligung tritt bei ca. 70 % auf und erfordert eine rasche systemische Therapie zur Vermeidung von Erblindung.
• Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad und erfordert oft eine systemische Immunsuppression (z.B. Dapson, Cyclophosphamid, Rituximab).

Hintergrund

Das Schleimhautpemphigoid (SHP) ist eine chronische, blasenbildende Autoimmunerkrankung, die vorwiegend Schleimhäute mit geschichtetem Plattenepithel betrifft. Das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen 60 und 80 Jahren. Die Erkrankung ist durch Autoantikörper gegen die dermo-epidermale Junktionszone gekennzeichnet.

Zielantigene:

• BP180 (Kollagen XVII) in 70-80 % der Fälle
• Laminin 332 in 10-25 % der Fälle
• BP230, Kollagen VII und selten α6β4 Integrin

Risikoklassifikation und Schweregrade

Die Einteilung erfolgt nach der Wahrscheinlichkeit dauerhafter Gewebeschäden.

Risikogruppe	Definition
Niedrig-Risiko	Orale Läsionen mit oder ohne Beteiligung der Nasenschleimhaut oder Haut
Hoch-Risiko	Beteiligung von Konjunktiven, Larynx, Ösophagus, Trachea oder Genitalschleimhaut

Zusätzlich wird die Krankheitsaktivität eingeteilt:

• Mildes SHP: Nur milde rein orale (≤ 1 cm², keine Einschränkung der Nahrungsaufnahme) oder milde rein okuläre Beteiligung.
• Moderates SHP: Keine schwere okuläre, tracheale, laryngeale oder ösophageale Beteiligung.
• Schweres SHP: Schwere okuläre, tracheale, laryngeale oder ösophageale Beteiligung; oder therapierefraktäres moderates SHP.

Diagnostik

Die Diagnosestellung erfordert eine interdisziplinäre Zusammenarbeit. Die direkte Immunfluoreszenz (DIF) ist der Goldstandard.

Diagnostik-Schritt	Methode / Bemerkung
Basisdiagnostik	DIF aus periläsionaler (Schleim-)Haut, indirekte IF auf humaner Spalthaut, Serologie (ELISA/Immunoblot), Histologie
DIF-Biopsie	4 mm Stanzbiopsie, max. 1 cm neben der Läsion. Lagerung in NaCl oder Michel-Medium (max. 72h). Kein Formalin!
Serologie	Nachweis von IgG/IgA gegen BP180, BP230, Laminin 332, Kollagen VII
Tumorsuche	Stark empfohlen bei Nachweis von Antikörpern gegen Laminin 332 (Assoziation mit soliden Tumoren in 25-30 %)

Stadieneinteilung des okulären Pemphigoids

Etwa 70 % der Patienten entwickeln eine okuläre Beteiligung, die unbehandelt zur Erblindung führen kann.

Stadium (nach Foster)	Klinischer Befund
I	Chronische Konjunktivitis mit subepithelialer Fibrose
II	Verkürzung des inferioren Fornix
III	Symblepharonbildung
IV	Ankyloblepharon und Keratinisierung der Augenoberfläche

Therapie

Die Therapie zielt auf die rasche Kontrolle der Entzündungsaktivität ab, um irreversible Fibrosierungen zu verhindern.

Therapie des moderaten SHP

Wirkstoff / Maßnahme	Empfehlung
Erstlinie	Dapson, Tetrazykline oder Methotrexat (ggf. + topische/systemische Kortikosteroide)
Zweitlinie / Refraktär	Mycophenolat-Mofetil (2 g/d) oder Azathioprin (+ systemische Kortikosteroide/Dapson)
Remissionsinduktion	Orale Kortikosteroide (0,5-1 mg/kg) oder i.v. Pulstherapie

Therapie des schweren und refraktären SHP

Wirkstoff	Dosierung / Bemerkung
Cyclophosphamid	1-2 mg/kg p.o./d oder 500-1.000 mg i.v. alle 4 Wochen (+ Kortikosteroide). Starke Empfehlung bei raschem Progress.
Rituximab	1.000 mg i.v. im Abstand von 2 Wochen (Alternative zu Cyclophosphamid)
Mycophenolat / Azathioprin	Als Alternative zu Cyclophosphamid in Kombination mit Kortikosteroiden
IVIG	2 g/kg alle 4 Wochen (adjuvant)

Spezifische Lokaltherapien

• Oral: Topische Kortikosteroide (z.B. Clobetasol, Triamcinolonacetonid) oder Calcineurininhibitoren (Tacrolimus).
• Okulär: Unkonservierte Benetzungsmittel, Serum-Augentropfen. Wichtig: Eine rein topische Therapie reicht nicht aus, systemische Immunsuppression ist zwingend erforderlich!
• Genital: Hochpotente Clobetasolpropionat-Salbe 0,05 % 1x täglich. Frühzeitiger Einsatz von Vaginaldilatatoren.
• Ösophagus/Trachea: Endoskopische Dilatation bzw. Resektion von Stenosen nur unter antiinflammatorischer Systemtherapie.

Praxis-Tipp

Entnehmen Sie die Biopsie für die direkte Immunfluoreszenz (DIF) immer periläsional (innerhalb 1 cm neben der Läsion) und lagern Sie die Probe in NaCl oder Michel-Medium. Verwenden Sie niemals Formalin, da dies die Bindung der Autoantikörper im Gewebe zerstört.

Häufig gestellte Fragen

Was ist das Hauptzielantigen beim Schleimhautpemphigoid?

In 70-80 % der Fälle ist BP180 (Kollagen XVII) das Hauptzielantigen.

Wann liegt ein Hoch-Risiko-Schleimhautpemphigoid vor?

Bei Beteiligung von Konjunktiven, Larynx, Ösophagus, Trachea oder Genitalschleimhaut.

Welche Besonderheit gilt bei Anti-Laminin-332-Antikörpern?

Bei diesen Patienten liegt in 25-30 % der Fälle ein Malignom (meist solide Tumoren) vor, weshalb eine Tumorsuche stark empfohlen wird.

Wie wird ein schweres Schleimhautpemphigoid therapiert?

Empfohlen wird Cyclophosphamid in Kombination mit systemischen Kortikosteroiden, alternativ Rituximab, Mycophenolat oder Azathioprin.

Darf bei okulärem Pemphigoid rein topisch therapiert werden?

Nein, eine topische Therapie lindert nur Symptome. Zur Verhinderung der Vernarbung und Erblindung ist eine systemische Immunsuppression zwingend erforderlich.