Morbus Huntington: Leitlinie zur Diagnostik & Therapie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose wird molekulargenetisch durch den Nachweis einer CAG-Blockexpansion von mindestens 36 im Huntingtin-Gen gesichert.
- •Eine prädiktive genetische Testung erfordert zwingend eine ausführliche Aufklärung, Bedenkzeit und genetische Beratung nach dem Gendiagnostikgesetz.
- •Es existiert derzeit keine zugelassene kausale oder neuroprotektive Therapie; die Behandlung erfolgt rein symptomatisch.
- •Zur Behandlung choreatischer Hyperkinesen sind Tiaprid und Tetrabenazin zugelassen, wobei Tetrabenazin bei Depressionen kontraindiziert ist.
- •Psychiatrische Begleitsymptome wie Depressionen, Apathie und Reizbarkeit erfordern eine gezielte medikamentöse und psychosoziale Mitbehandlung.
Hintergrund
Die Huntington-Erkrankung (Morbus Huntington) ist eine autosomal-dominant vererbte neurodegenerative Erkrankung. Sie ist charakterisiert durch choreatische Bewegungsstörungen, psychiatrische Auffälligkeiten und einen kognitiven Abbau. Die Erkrankung beruht auf einer CAG-Repeat-Expansion im Huntingtin-Gen auf Chromosom 4p. Den motorischen Symptomen können kognitive und/oder psychiatrische Störungen um Jahre vorausgehen.
Diagnostik und Genetik
Bei Patienten mit dem typischen klinischen Bild einer chronisch progredienten Chorea sollte zur Sicherung der Diagnose eine molekulargenetische Untersuchung erfolgen. Bei negativer Familienanamnese ist vorab der Ausschluss struktureller Hirnläsionen mittels Bildgebung (MRT) sinnvoll.
| CAG-Repeats | Interpretation |
|---|---|
| < 36 | Keine Huntington-Erkrankung (im Text impliziert durch Cut-off) |
| 36–39 | Huntington-Erkrankung mit unvollständiger Penetranz |
| ab 40 | Huntington-Erkrankung (vollständige Penetranz zu erwarten) |
Wichtige Regeln zur genetischen Diagnostik (GenDG):
- Darf nur nach ausführlicher Aufklärung, Bedenkzeit und mit schriftlicher Einwilligung erfolgen.
- Bei prädiktiver (präsymptomatischer) Testung ist eine Bedenkzeit von mindestens vier Wochen zwischen Erstberatung und Testung einzuhalten.
- Eine humangenetische Beratung vor und nach der Testung ist verpflichtend.
Differenzialdiagnosen der Chorea
Wenn das molekulargenetische Testergebnis negativ ist, müssen andere Ursachen ausgeschlossen werden:
| Ätiologie | Wichtige Differenzialdiagnosen |
|---|---|
| Hereditär (dominant) | C9orf72-Mutation, Spinozerebelläre Ataxien (SCA 1-3, 17), Neuroferritinopathie |
| Hereditär (rezessiv) | Morbus Wilson, Neuroakanthozytose, Friedreich-Ataxie |
| Autoimmun | Sydenham-Chorea (Chorea minor), SLE, Antiphospholipid-Syndrom, Autoimmunenzephalitiden |
| Strukturell | Ischämische/hämorrhagische Infarkte, Neoplasien der Basalganglien |
| Metabolisch/Toxisch | Nicht ketotische Hyperglykämie, Hyperthyreose, Medikamente (L-Dopa, Neuroleptika) |
Medikamentöse Therapie motorischer Symptome
Bislang ist keine kausale oder neuroprotektive Therapie verfügbar. Die Behandlung erfolgt rein symptomatisch und sollte sich an der individuellen Beeinträchtigung der Lebensqualität orientieren.
| Wirkstoff | Dosierung | Besonderheiten & Nebenwirkungen |
|---|---|---|
| Tiaprid | 300–1000 mg/Tag (aufgeteilt) | Günstigeres Nebenwirkungsprofil bzgl. Depressionen. Sedierung, Parkinsonoid möglich. |
| Tetrabenazin | Max. 200 mg/Tag | Kontraindiziert bei Depression/Suizidalität! Gefahr von Akathisie und Parkinsonoid. |
| Atypische Neuroleptika (z.B. Olanzapin, Risperidon) | Individuell | Off-Label. Olanzapin günstig bei Gewichtsverlust; Risperidon bei Reizbarkeit. |
| Amantadin | 100–400 mg/Tag | Datenlage widersprüchlich. Cave: Auslösung von Psychosen möglich. |
Hinweis: Aufgrund häufiger sedierender Nebenwirkungen kann es sinnvoll sein, den Schwerpunkt der Medikation auf die Nacht zu verlagern.
Therapie neuropsychiatrischer Symptome
Psychiatrische Symptome sind häufig und erfordern eine konsequente Behandlung, da sie die Lebensqualität massiv einschränken. Die Suizidrate ist bei Morbus Huntington signifikant erhöht.
| Symptom | Therapieoptionen | Bemerkung |
|---|---|---|
| Depression | SSRI, Venlafaxin, Mirtazapin, Sulpirid | Trizyklika wegen anticholinerger Wirkung eher meiden. MAO-Hemmer meiden. |
| Psychosen | Atypische Antipsychotika (Quetiapin, Clozapin) | Clozapin besonders bei juvenilen/bradykinetischen Patienten geeignet. |
| Zwangssymptome | SSRI, Clomipramin, Antipsychotika | Oft perseverierendes Verhalten, keine klassischen Zwänge. |
| Reizbarkeit/Aggression | Risperidon, Valproat, SSRI, Mirtazapin | SSRI können initial Unruhe verstärken (ggf. kurzzeitig Benzodiazepine). |
| Schlafstörungen | Melatonin, Mirtazapin, Z-Substanzen | Oft Tag-Nacht-Umkehr durch sedierende Chorea-Medikation. |
Nicht-medikamentöse Therapie und Begleitsymptome
- Ernährung: Patienten sind katabol. Eine hochkalorische Kost (6-8 Mahlzeiten) ist notwendig. Bei Dysphagie Flüssigkeiten andicken, frühzeitig PEG-Anlage evaluieren.
- Physiotherapie: Aerobes Training und Gangtraining verbessern Fitness und Motorik.
- Logopädie: Wichtig zur Behandlung von Dysarthrie und Dysphagie (häufigste Todesursache durch Aspirationspneumonie).
- Ergotherapie: Erhalt von Alltagsfunktionen und Kognitionstraining.
💡Praxis-Tipp
Prüfen Sie vor dem Einsatz von Tetrabenazin zur Chorea-Therapie zwingend, ob eine Depression oder Suizidalität vorliegt, da der Wirkstoff diese massiv verschlechtern kann. Bevorzugen Sie in solchen Fällen Tiaprid. Achten Sie zudem auf den stark erhöhten Kalorienbedarf der Patienten.