Motoneuronerkrankungen & ALS: Leitlinie (AWMF/DGN)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose der ALS erfolgt primär klinisch, empfohlen werden die vereinfachten Gold-Coast-Kriterien (1+1-Regel) anstelle der El-Escorial-Kriterien.
- •Riluzol (2 x 50 mg/d) ist die einzige in Deutschland zugelassene krankheitsmodifizierende Therapie der ALS und verzögert den Krankheitsprozess.
- •Die nicht-invasive Heimbeatmung (NIV) ist für die Mehrzahl der Patienten symptomatisch und lebensverlängernd wirksam.
- •Eine frühzeitige PEG-Anlage verhindert Katabolismus und ist wahrscheinlich mit einer besseren Lebensqualität und einem längeren Überleben verbunden.
- •Für die 5q-assoziierte Spinale Muskelatrophie (SMA) stehen spezifische Therapien wie Nusinersen, Onasemnogene-Abeparvovec und Risdiplam zur Verfügung.
Hintergrund
Die amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist eine rasch progrediente neurodegenerative Erkrankung des motorischen Systems. Sie ist charakterisiert durch eine kombinierte Schädigung des ersten und zweiten Motoneurons. Die durchschnittliche Lebenserwartung beträgt 2–4 Jahre. Neben der klassischen ALS existieren weitere Phänotypen im Spektrum der Motoneuronerkrankungen:
| Phänotyp | Charakteristik |
|---|---|
| Klassische ALS | Defizite des 1. und 2. Motoneurons (bulbär oder spinal) |
| Primäre Lateralsklerose (PLS) | Reines Syndrom des 1. Motoneurons |
| Progressive Muskelatrophie (PMA) | Reines Syndrom des 2. Motoneurons |
| Progressive Bulbärparalyse (PBP) | Isolierte Funktionsstörung des Sprech- und Schluckapparats |
| ALS/FTD | Kombination aus ALS und frontotemporaler Demenz (ca. 5 % der Fälle) |
Diagnostik
Die Diagnose wird primär klinisch gestellt. Die komplexen El-Escorial-Kriterien sollten im klinischen Alltag zugunsten der Gold-Coast-Kriterien (1+1-Regel) verlassen werden.
Obligate Diagnostik:
- Klinisch-neurologische Untersuchung
- Elektromyographie (EMG) und Elektroneurographie (ENG)
- Kraniale und spinale MRT (zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen)
- Lungenfunktion (Vitalkapazität, SNIP) und Körpergewicht/BMI
- Neuropsychologische Testung (z. B. ECAS)
Krankheitsmodifizierende Therapie
Die medikamentösen Optionen zur Verzögerung der Krankheitsprogression bei ALS sind begrenzt.
| Wirkstoff | Dosierung | Evidenz / Bemerkung |
|---|---|---|
| Riluzol | 2 x 50 mg/d p.o. | Einzige zugelassene Therapie in D. Verlängert das Überleben im Median um 3–19 Monate. Transaminasen-Kontrolle erforderlich! |
| Edaravone | i.v. | In der EU nicht zugelassen. Keine generelle Therapieempfehlung aufgrund unzureichender Datenlage. |
Symptomatische und Palliative Therapie
Der Erhalt der Lebensqualität und Autonomie steht im Zentrum der Behandlung. Dies erfordert ein multidisziplinäres Team.
Beatmung und Ernährung
- Nicht-invasive Heimbeatmung (NIV): Ist symptomatisch und lebensverlängernd. Indiziert bei typischen Beschwerden der chronischen Hypoventilation oder pCO2-Anstieg (z. B. PaCO2 am Tag ≥ 45 mmHg).
- Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG): Verhindert Katabolismus. Frühzeitige Indikationsstellung bei Gewichtsabnahme oder Dysphagie empfohlen. Bei Vitalkapazität < 50 % Anlage unter Maskenbeatmung.
Medikamentöse Symptomkontrolle
| Symptom | Therapieoptionen (oft Off-Label) | Bemerkung |
|---|---|---|
| Sialorrhoe | Pirenzepin, Ipratropiumbromid, Amitriptylin, Botulinumtoxin A | Dosis-Titration wichtig wegen Mundtrockenheit. |
| Pseudobulbäraffekt | Citalopram, Amitriptylin | Aufklärung steht an erster Stelle. |
| Muskelkrämpfe | Magnesium, Mexiletin, Chininsulfat | Riluzol selbst kann Faszikulationen mindern. |
| Spastik | Baclofen (Lioresal), THC/CBD-Spray | THC/CBD besonders bei schmerzhafter Spastik. |
| Laryngospasmen | Aufklärung, PPI, Botulinumtoxin | Meist harmlos, aber stark beängstigend. |
| Thrombose | Niedermolekulare Heparine (NMH) | Bei fortgeschrittener Immobilität indiziert. |
Spinale Muskelatrophie (SMA)
Für die 5q-assoziierte SMA (Mutation im SMN1-Gen) stehen mittlerweile spezifische, krankheitsmodifizierende Therapien zur Verfügung:
| Therapieansatz | Wirkstoff | Applikation | Indikation |
|---|---|---|---|
| Antisense-Oligonukleotid | Nusinersen | Intrathekal (alle 4 Monate) | Zugelassen für alle Altersgruppen und Schweregrade. |
| Genersatztherapie | Onasemnogene-Abeparvovec | Einmalig intravenös | SMA Typ 1 oder bis zu 3 SMN2-Kopien. |
| Spleiß-Modulator | Risdiplam | Oral (täglich) | Erwachsene mit 1–4 SMN2-Kopien. |
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie im klinischen Alltag auf die komplexen El-Escorial-Kriterien und nutzen Sie zur Diagnosestellung die vereinfachten Gold-Coast-Kriterien (1+1-Regel). Klären Sie Patienten frühzeitig über die Möglichkeiten der nicht-invasiven Beatmung (NIV) und PEG-Anlage auf.