Peripartale Blutungen (PPH): AWMF-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Eine PPH ist definiert als Blutverlust ≥ 500 ml (vaginal) bzw. ≥ 1000 ml (Sectio) oder bei einem Schock-Index > 0,9.
- •Die Ursachen werden nach den 4 T's eingeteilt: Tonus, Tissue, Trauma und Thrombin.
- •Die Vaginalsonographie ist der Goldstandard zur Diagnose einer Placenta praevia.
- •Die aktive Leitung der Plazentarperiode (AMTSL) senkt das PPH-Risiko um bis zu 66 %.
- •Zur medikamentösen Prophylaxe werden Oxytocin (3-5 IE) oder Carbetocin (100 µg) empfohlen.
Hintergrund
Die postpartale Hämorrhagie (PPH) betrifft 1-3 % aller Entbindungen und ist eine der Hauptursachen der Müttersterblichkeit. Ein Großteil der maternalen Todesfälle ist durch ein standardisiertes Management und frühzeitige Erkennung vermeidbar. Oft wird der tatsächliche Blutverlust bei visueller Beurteilung um 30-50 % unterschätzt.
Definition und Ursachen
Eine PPH wird anhand des Blutverlustes oder klinischer Symptome definiert:
- Vaginale Geburt: Blutverlust ≥ 500 ml
- Sectio caesarea: Blutverlust ≥ 1000 ml
- Klinisch: Unabhängig vom sichtbaren Blutverlust muss bei Zeichen eines hämorrhagischen Schocks (Schock-Index > 0,9) von einer PPH ausgegangen werden.
Die Ursachen der PPH werden international nach den sogenannten "4 T's" eingeteilt:
| Ursache (T) | Bedeutung | Häufige Auslöser |
|---|---|---|
| Tonus | Uterusatonie | Idiopathisch (>80 %), Überdehnung (Makrosomie, Mehrlinge), lange Geburt |
| Tissue | Plazentareste | Plazentaretention, Placenta Accreta Spektrum (PAS) |
| Trauma | Geburtsverletzungen | Dammriss, Episiotomie, Uterusruptur |
| Thrombin | Gerinnungsstörungen | Präeklampsie, HELLP, Fruchtwasserembolie, von-Willebrand-Syndrom |
Risikofaktoren
Obwohl die Mehrzahl der betroffenen Frauen keine Risikofaktoren aufweist, gibt es bekannte Prädiktoren, die eine frühzeitige Planung erfordern:
| Risikofaktor | Erhöhtes Risiko für PPH |
|---|---|
| Placenta praevia | Stark erhöht (OR bis 15,9) |
| Plazentaretention | Stark erhöht (OR bis 16,0) |
| Z.n. Sectio caesarea | Erhöht (Risiko steigt mit Anzahl der Sectiones) |
| Adipositas (BMI > 35) | Moderat erhöht |
Diagnostik von Plazentationsstörungen
Besonders bei anamnestischen Risiken (Voroperationen, Z.n. Sectio) soll an eine Implantationsstörung wie das Placenta Accreta Spektrum (PAS) gedacht werden.
- Ultraschall: Die Vaginalsonographie ist der Goldstandard zur Diagnose einer Placenta praevia (Sensitivität 87,5 %). Bei Verdacht auf PAS soll eine differenzierte Ultraschalluntersuchung erfolgen.
- Zervixlänge: Eine kurze Zervix (< 31 mm) vor 34+0 SSW bei Placenta praevia erhöht das Risiko für eine Notsectio und massive Blutung signifikant.
- MRT: Eine MRT-Untersuchung ist keine Routineuntersuchung, kann aber bei inkonklusiven Befunden Zusatzinformationen liefern. Gadolinium-Kontrastmittel sollen nicht routinemäßig eingesetzt werden.
- Biomarker: Der Einsatz von Biomarkern soll ausschließlich im Rahmen von Studien erfolgen.
Prävention der PPH
Die aktive Leitung der Plazentarperiode (AMTSL) verringert das Risiko einer PPH um bis zu 66 % und soll bei jeder Geburt empfohlen werden.
- Abnabeln: Frühzeitiges Abklemmen und kontrollierter Zug an der Nabelschnur haben keinen präventiven Effekt und sind zu unterlassen.
- Medikamentöse Prophylaxe: Die prophylaktische Gabe von Uterotonika ist die entscheidende Maßnahme.
| Wirkstoff | Dosierung | Applikation | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Oxytocin | 3-5 IE | i.v. (Kurzinfusion) oder i.m. | Standardprophylaxe, kurz wirksam |
| Carbetocin | 100 µg | i.v. (Kurzinfusion) oder i.m. | Länger anhaltende Wirksamkeit, Einmalgabe |
Beide Medikamente sollen bei intravenöser Gabe langsam als Kurzinfusion verabreicht werden, um einen Blutdruckabfall und Reflextachykardien zu vermeiden.
💡Praxis-Tipp
Verlassen Sie sich nicht allein auf die visuelle Schätzung des Blutverlustes, da dieser oft um 30-50 % unterschätzt wird. Berechnen Sie frühzeitig den Schock-Index (Herzfrequenz / systolischer Blutdruck) – ein Wert > 0,9 weist auf eine PPH hin.