Distale Femurfrakturen: Leitlinie (AWMF/DGOU)
📋Auf einen Blick
- •Distale Femurfrakturen werden in der Regel operativ versorgt; die konservative Therapie ist absoluten Ausnahmefällen vorbehalten.
- •Bei artikulären und periprothetischen Frakturen ist die konventionelle oder winkelstabile Plattenosteosynthese das Verfahren der Wahl.
- •Die retrograde Marknagelosteosynthese wird primär bei extraartikulären Frakturen eingesetzt.
- •Bei Polytrauma oder schwerem Weichteilschaden erfolgt die primäre Stabilisierung temporär mittels Fixateur externe.
- •Ein klinischer Verdacht auf Gefäßverletzungen oder ein Kompartmentsyndrom erfordert sofortige weiterführende Diagnostik und Therapie.
Hintergrund
Distale Femurfrakturen machen etwa 3-6 % aller Femurfrakturen aus. Die Ätiologie zeigt eine bimodale Verteilung: Bei jüngeren Patienten dominieren Hochrasanztraumata (oft mit Weichteilschäden), während bei älteren Patienten Niedrigenergietraumata bei verminderter Knochenqualität im Vordergrund stehen. Auch periprothetische Frakturen nehmen stetig zu.
Klassifikation
Die Einteilung erfolgt knöchern nach der AO-Klassifikation und bezüglich des Weichteilschadens nach Gustilo-Anderson (offen) oder Oestern-Tscherne (geschlossen).
| AO-Typ | Beschreibung |
|---|---|
| 33A | Extraartikuläre Fraktur |
| 33B | Partielle artikuläre Fraktur (z.B. Hoffa-Fraktur) |
| 33C | Komplette artikuläre Fraktur |
| Weichteilschaden (geschlossen) | Grad nach Oestern-Tscherne |
|---|---|
| Grad 0 | Kein Weichteilschaden |
| Grad I | Oberflächliche Schürfung oder Kontusion von innen |
| Grad II | Tiefe Schürfung, drohendes Kompartmentsyndrom |
| Grad III | Ausgedehnte Kontusion, manifestes Kompartmentsyndrom, Gefäß-/Nervenverletzung |
Diagnostik
Die klinische und radiologische Diagnostik soll ohne Verzögerung erfolgen.
- Klinik: Prüfung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS).
- Bildgebung: Röntgen des Oberschenkels und der angrenzenden Gelenke in 2 Ebenen. Bei Verdacht auf Gelenkbeteiligung oder unklarer Fraktursituation ist ein CT des Kniegelenks indiziert.
- Gefäßverletzung: Bei klinischem Verdacht auf eine arterielle Verletzung oder Minderdurchblutung soll ein bildgebendes Verfahren (Doppler-Sonographie, Angio-CT) durchgeführt werden.
- Kompartmentsyndrom: Zum Ausschluss sollen wiederholte Kontrollen in den ersten 24 Stunden erfolgen. Bei grenzwertigen Befunden oder bewusstlosen Patienten wird eine intrakompartimentelle Druckmessung empfohlen.
Therapieentscheidung
Die distale Femurfraktur wird in der Regel operativ behandelt. Die konservative Therapie (Cast/Orthese) bleibt Ausnahmefällen vorbehalten, etwa bei absoluten Kontraindikationen für eine Operation oder bei stabilen, nicht dislozierten Frakturen.
Operative Verfahren
Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach Frakturform, Weichteilschaden und Begleitverletzungen. Der Erhalt der Knochendurchblutung hat für die Heilung höchste Priorität.
| Verfahren | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Retrograde Marknagelung | Extraartikuläre Frakturen (33A) | Auch bei einfachen artikulären Frakturen möglich. |
| Plattenosteosynthese | Artikuläre (33B/C) und periprothetische Frakturen | Meist winkelstabil. Oft in überbrückender, minimalinvasiver Technik zur Schonung der Durchblutung. |
| Fixateur externe | Polytrauma, kritischer Weichteilschaden, Gefäßverletzung | Dient als temporäres Implantat (Damage Control). Frühestmöglicher Wechsel auf definitives Verfahren angestrebt. |
| Schraubenosteosynthese | Hoffa-Frakturen | Ausnahmslose Indikation für reine Schraubenosteosynthese. |
| Endoprothetik | Hochgradige Gonarthrose, pathologische Fraktur, Trümmerfraktur | Distaler Femurersatz als primäre Alternative bei älteren Patienten. |
Bei offenen Frakturen soll eine Antibiotikatherapie während der Klinikaufnahme erfolgen. Bei aseptischen Eingriffen ist eine Single-Shot-Antibiotikaprophylaxe indiziert. Ein drohendes oder manifestes Kompartmentsyndrom erfordert die sofortige Faszienspaltung aller Oberschenkellogen.
Nachbehandlung
- Mobilisation: Frühmobilisation und Belastung in Abhängigkeit von der erreichten Stabilität bis zur Schmerzgrenze.
- Thromboseprophylaxe: Gemäß aktueller S3-Leitlinie.
- Implantatentfernung: Bei jüngeren Patienten nach abgeschlossener Frakturheilung empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei unklaren Weichteilverhältnissen oder bewusstlosen Patienten großzügig eine intrakompartimentelle Druckmessung durch. Prüfen Sie am Ende der Osteosynthese noch vor Narkoseausleitung zwingend die Rotation im Seitenvergleich.