Tibiakopffrakturen: S2k-Leitlinie (AWMF/DGOU)
📋Auf einen Blick
- •CT mit multiplanaren Rekonstruktionen ist der Goldstandard bei intraartikulärem Frakturverlauf.
- •Bei Verdacht auf Gefäßverletzungen oder nach Hochrasanztraumata wird eine CT-Angiografie empfohlen.
- •Die primäre Anlage eines Fixateur externe ist bei Kompartmentsyndrom, offenen Frakturen oder Polytrauma indiziert.
- •Ziel der operativen Versorgung ist eine Gelenkstufe von ≤2 mm im Belastungsanteil.
- •Die definitive operative Versorgung sollte erst nach Weichteilkonsolidierung (meist Tag 5-8) erfolgen.
Hintergrund
Tibiakopffrakturen machen etwa 1 % aller Frakturen aus. Sie entstehen bei jungen Patienten meist durch Hochrasanztraumata und bei älteren Patienten durch Niedrigrasanztraumata bei reduzierter Knochenqualität. Die Verletzung geht oft mit erheblichen weichteiligen Begleitverletzungen einher.
Klassifikation
Klassifikationen sollten den dreidimensionalen Frakturverlauf berücksichtigen.
| System | Fokus / Anwendung |
|---|---|
| AO/OTA-Klassifikation | Standard zur Charakterisierung (41-A extraartikulär, 41-B partiell, 41-C vollständig intraartikulär) |
| 10-Segment-Klassifikation | Aufteilung des proximalen Plateaus zur OP- und Zugangsplanung |
| 3-Säulenmodell | Einteilung in mediale, laterale und posteriore Säule |
| Moore-Klassifikation | Rückschlüsse auf Unfallmechanismus und Luxationsrisiko |
Für Weichteilschäden werden die Klassifikationen nach Gustilo/Anderson (offene Frakturen) und Tscherne/Oestern (geschlossene Frakturen) angewendet.
Diagnostik
Die klinische Untersuchung umfasst die Inspektion und die Prüfung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität. Eine Stabilitätsprüfung beim wachen Patienten sollte unterbleiben.
| Modalität | Indikation / Empfehlung |
|---|---|
| Röntgen | Kniegelenk in 2 Ebenen als Basisdiagnostik in der Akutphase. |
| CT (Goldstandard) | Bei Verdacht auf intraartikulären Verlauf. Starker Konsens für multiplanare und 3D-Rekonstruktionen. |
| Angio-CT | Bei Hochrasanztraumata oder klinischem Verdacht auf Gefäßverletzung. |
| MRT | Fakultativ zur Beurteilung von intraartikulären Begleitverletzungen (Meniskus, Ligamente). |
Indikationen zur operativen Therapie
Das Ziel der Operation ist die anatomische Rekonstruktion (Gelenkstufe ≤2 mm im Belastungsanteil), Wiederherstellung von Beinachse, Länge und Slope sowie ein übungsstabiles Gelenk.
Eine operative Therapie ist indiziert bei:
- Stufenbildung >2,5 mm im lasttragenden Anteil oder Absenkung >5°
- Verbreiterung des Tibiakopfes >5 mm
- Achsabweichung >5°
- Instabilität oder operationspflichtigen ligamentären Begleitverletzungen
- Offenen Frakturen oder relevantem Weichteilschaden
Notfallindikationen umfassen arterielle Gefäßverletzungen, nicht reponible Luxationsfrakturen, Kompartmentsyndrom und neurogene Kompromittierungen.
Operatives Management und Zugänge
Fixateur externe (Damage Control)
Es besteht ein starker Konsens für die primäre Anlage eines kniegelenkübergreifenden Fixateur externe vor der definitiven Versorgung bei:
- Kompartmentsyndrom
- Gefäß- oder Nervenläsionen
- Offenen Frakturen oder schweren Weichteilschäden
- Polytrauma (ISS >16)
Operationszeitpunkt und Blutsperre
- Operationszeitpunkt: Bei weichteilkompromittierten Frakturen wird die definitive Versorgung erst nach Weichteilkonsolidierung empfohlen (meist 5.-8. Tag).
- Blutsperre: Die Nutzung ist mit einem erhöhten Komplikationsrisiko assoziiert. Sie wird in komplexen Situationen nicht empfohlen und sollte maximal in der Präparationsphase kurzzeitig eingesetzt werden.
Operative Zugänge
| Zugang | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Anterolateral | Standard für laterale Impressions-/Spaltfrakturen | Einblick auf ca. 1/3 der Gelenkfläche |
| Posterolateral | Relevante posterolaterale Impressionen | CAVE: N. peroneus |
| Posteromedial | Posteromediale Frakturen, knöcherne HKB-Ausrisse | Abstützung durch Plattenosteosynthese optimal |
| Erweiterte Zugänge | Komplexe Trümmerfrakturen | Osteotomie der Epikondylen oder Fibula verbessert Gelenkeinsicht |
Begleitverletzungen
- Meniskus: Luxierte Menisken sollten medial wie lateral refixiert werden (Starker Konsens).
- Seitenbänder: Komplette Außenbandrupturen und hochgradige (III°) Innenbandinstabilitäten sollten primär operativ stabilisiert werden.
- Kreuzbänder: Knöcherne Ausrisse können oft indirekt durch Reposition stabilisiert werden. Eine primäre Bandplastik wird nicht regelhaft empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei der operativen Versorgung komplexer Tibiakopffrakturen möglichst auf eine Blutsperre, da diese das Komplikationsrisiko erhöht. Setzen Sie diese nur kurzzeitig in der Präparationsphase oder bei akuten Blutungen ein.