OSA bei kindlicher Tonsillenchirurgie: Leitlinie (AWMF)

Auf einen Blick

• Die präoperative Diagnostik erfolgt primär klinisch und per Fragebogen; eine Polysomnografie ist nur bei spezifischen Risikofaktoren indiziert.
• Auf Midazolam zur Prämedikation sollte verzichtet werden. Alternativen sind Esketamin oder Alpha2-Agonisten.
• Bei der Analgesie ist eine erhöhte Opioidempfindlichkeit zu beachten, die Dosis sollte um ca. 50 % reduziert werden.
• Tonsillotomien können ohne Risikofaktoren ambulant erfolgen, Tonsillektomien erfordern stets eine stationäre Überwachung.

Hintergrund

Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) bei Kindern wird meist durch eine adeno-tonsilläre Hyperplasie verursacht. Im Rahmen einer Tonsillenchirurgie (Tonsillektomie oder Tonsillotomie, jeweils mit oder ohne Adenotomie) haben Kinder mit gesicherter oder vermuteter OSA ein signifikant höheres Risiko für perioperative respiratorische Komplikationen. Diese Leitlinie definiert das interdisziplinäre Vorgehen zur Erhöhung der Patientensicherheit.

Diagnostik und Risikoeinschätzung

Die präoperative Evaluation stützt sich primär auf die allgemeine und OSA-spezifische Anamnese, die klinische Untersuchung und validierte Fragebögen (z.B. PSQ-SRBD-Subscale-DE).

Eine routinemäßige apparative schlafmedizinische Diagnostik (Polysomnografie) wird nicht empfohlen. Sie ist nur bei definierten Risikobedingungen indiziert:

• Alter < 2 Jahre
• Adipositas (> 95. Perzentile)
• Trisomie 21 oder kraniofaziale Fehlbildungen
• Neuromuskuläre Erkrankungen oder Mukopolysaccharidose
• Sichelzellanämie

In der Praxis sollen Kinder mit klinischem Verdacht auf eine OSA so behandelt werden, als ob eine apparativ gesicherte OSA vorläge.

Relevante Risikofaktoren für perioperative Komplikationen	Bemerkung
Alter < 3 Jahre	Unabhängiger Risikofaktor
Adipositas	Erschwert zudem oft die Atemwegssicherung
Chronische Lungenerkrankungen	Erhöhtes respiratorisches Risiko
Herzfehler / Rechtsherzinsuffizienz	Infolge der OSA möglich
Kritisches Ereignis im Aufwachraum	Innerhalb der ersten 2 Stunden

Anästhesiologisches Vorgehen

Prämedikation

Auf eine Prämedikation mit Midazolam sollte bei Kindern mit gesicherter oder vermuteter OSA verzichtet werden, da es atmungsdepressiv und muskelrelaxierend wirkt und die Atemwegsobstruktion aggravieren kann.

• Empfohlene Alternativen: Esketamin (keine zentrale Hemmung des Atemantriebs) oder Alpha2-Adrenozeptor-Agonisten (Clonidin, Dexmedetomidin).

Analgesie

Zur Analgesie soll ein kombiniertes Schmerzkonzept aus Nicht-Opioiden, Opioiden und Koanalgetika durchgeführt werden.

Medikamentengruppe	Besonderheiten bei OSA	Empfehlung
Opioide	Erhöhte Sensitivität durch nächtliche Hypoxämien	Gewichtsadaptierte Dosis um ca. 50 % reduzieren. Nalbuphin zeigt im Gegensatz zu reinen µ-Agonisten keine postoperativen Apnoen.
Nicht-Opioide	Opioid-sparender Effekt	Fester Bestandteil der Therapie (z.B. Metamizol, NSAR). Kein erhöhtes Blutungsrisiko belegt.
Koanalgetika	Antiinflammatorisch, reduziert PONV	Dexamethason als intraoperative Einmalgabe (0,15-0,3 mg/kg KG i.v., max. 4 mg).

Atemwegssicherung

Kinder mit OSA haben gehäuft einen schwierigen Atemweg. Die Larynxmaske (LMA) halbiert bei HNO-Eingriffen das Risiko für respiratorische Komplikationen (Laryngospasmus, Bronchospasmus) im Vergleich zum Endotrachealtubus (ETT). Die Wahl des Atemwegshilfsmittels muss jedoch individuell nach Erfahrung des Teams und OP-Technik erfolgen. Institutionelle Standards zur Atemwegssicherung und Extubation müssen vorliegen.

Postoperative Überwachung

Eine postoperative Überwachung im Aufwachraum (AWR) ist für alle Kinder obligat. Nach einem unauffälligen Aufenthalt von zwei Stunden ist bei Kindern ohne zusätzliche Risikofaktoren keine weitere intensivierte Überwachung erforderlich. Das weitere Vorgehen richtet sich nach Eingriffsart und Risikoprofil:

Eingriff	Risikofaktoren	Empfohlener Versorgungsort
Tonsillotomie	Keine	Ambulant (sofern sonstige Voraussetzungen erfüllt)
Tonsillotomie	Vorhanden (siehe Tabelle oben)	Stationär (24h-Überwachung)
Tonsillektomie	Unabhängig von Risiken	Stets stationär
Alle Eingriffe	Schwere OSA oder interventionspflichtige Ereignisse im AWR	Intensivstation / Intensivüberwachung

Praxis-Tipp

Verzichten Sie bei Kindern mit Verdacht auf OSA strikt auf Midazolam zur Prämedikation. Reduzieren Sie zudem die gewichtsadaptierte Opioiddosis um ca. 50 %, da diese Patienten durch nächtliche Hypoxämien eine deutlich erhöhte Opioidsensitivität aufweisen.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine Polysomnografie vor der Tonsillenchirurgie notwendig?

Eine Polysomnografie wird nur bei definierten Risikofaktoren empfohlen, wie z.B. Alter < 2 Jahre, Adipositas, Trisomie 21, kraniofazialen Fehlbildungen oder Sichelzellanämie. Bei unkompliziertem Schnarchen reicht die klinische Evaluation.

Dürfen Kinder mit Schlafapnoe ambulant operiert werden?

Ja, aber nur nach einer Tonsillotomie (mit/ohne Adenotomie) und wenn keine weiteren relevanten Komorbiditäten oder Risikofaktoren vorliegen. Tonsillektomien müssen stets stationär überwacht werden.

Welches Medikament eignet sich zur Prämedikation bei OSA?

Empfohlen werden Esketamin oder Alpha2-Adrenozeptor-Agonisten (Clonidin, Dexmedetomidin). Midazolam ist wegen seiner muskelrelaxierenden und atmungsdepressiven Wirkung kontraproduktiv.

Welches Atemwegshilfsmittel ist bei der OP sicherer?

Studien zeigen, dass die Larynxmaske (LMA) das Risiko für respiratorische Komplikationen wie Laryngo- oder Bronchospasmus im Vergleich zum Endotrachealtubus halbiert. Die Entscheidung hängt jedoch auch von der OP-Technik ab.

Wann muss ein Kind postoperativ auf die Intensivstation?

Eine intensivmedizinische Überwachung ist erforderlich bei gesicherter schwerer OSA, schwerwiegenden Komorbiditäten oder wenn im Aufwachraum schwere respiratorische Ereignisse (Maskenbeatmung, CPAP, Intubation) auftreten.