Vordere Kreuzbandruptur: Leitlinie (AWMF/DGU)
📋Auf einen Blick
- •Der häufigste Verletzungsmechanismus ist das 'non-contact' Valgus- und Außenrotationstrauma.
- •Klinische Standardtests zur Diagnostik sind der Lachman-Test, der Pivot-Shift-Test und die vordere Schublade.
- •Ein MRT ist bei klinischem Verdacht auf Instabilität oder persistierenden Beschwerden indiziert.
- •Die operative Versorgung wird besonders bei jungen, aktiven Patienten und begleitenden Meniskusläsionen empfohlen, um Folgeschäden zu vermeiden.
- •Die Rückkehr zu kniebelastendem Sport sollte frühestens nach 6 Monaten und basierend auf 'Back-to-Sports'-Tests erfolgen.
Hintergrund
Die vordere Kreuzbandruptur (VKB-Ruptur) betrifft häufig junge, sportlich aktive Patienten, wobei 70 % der Verletzungen in der Altersgruppe der 15- bis 45-Jährigen auftreten. Im Ballsport haben weibliche Athleten ein 2- bis 5-fach höheres Risiko als Männer. Der typische Verletzungsmechanismus ist ein kombinierter Valgus- und femoraler Außenrotationsstress, sehr oft als "non-contact" Verletzung ohne direkte Gegnereinwirkung.
Zu den typischen Begleitverletzungen zählen Läsionen der Menisken (medial und lateral), Knorpelschäden, Bone Bruises sowie Verletzungen der Kollateralbänder.
Klassifikation
Eine einheitliche, alles umfassende Klassifikation hat sich nicht durchgesetzt. Die Einteilung erfolgt jedoch häufig nach folgenden praxisrelevanten Kriterien:
| Kriterium | Einteilung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Alter der Ruptur | Frisch vs. Chronisch | Frisch: < 3-4 Wochen; Chronisch: > 4 Wochen |
| Ausmaß | Komplett vs. Inkomplett | Partielle Rupturen sind im gesamten Bandverlauf möglich |
| Begleitverletzungen | Isoliert vs. Kombiniert | Z.B. Kombination mit Meniskus- oder Seitenbandläsionen |
| Lokalisation | Proximal, intraligamentär, distal | Distale oder femorale knöcherne Ausrisse sind möglich |
Diagnostik
Die Basis der Diagnostik bildet die klinische Untersuchung im Seitenvergleich am entspannten Patienten. Bei schmerzbedingter Einschränkung sollte die Untersuchung im Intervall wiederholt werden.
- Klinische Tests:
- Lachman-Test (vordere Translation in 20-30° Beugung)
- Pivot-Shift-Test (Subluxationstest)
- Vordere Schublade (in 90° Beugung)
- Bildgebung:
- Röntgen: Kniegelenk in 2 Ebenen zum Frakturausschluss (z.B. knöcherne Bandausrisse, Segondfraktur).
- MRT: Indiziert bei klinischem Verdacht auf Instabilität oder Beschwerdepersistenz zur Beurteilung von Bandverletzungen, Meniskusläsionen und Knochenmarksödemen (Bone Bruise).
- Nicht erforderlich: Eine diagnostische Arthroskopie wird nicht empfohlen.
Therapieentscheidung
Die Wahl zwischen konservativer und operativer Therapie erfordert eine individuelle Abwägung. Es gibt keine generelle Altersbeschränkung für eine Operation.
| Therapieansatz | Indikationen und begünstigende Faktoren |
|---|---|
| Konservativ | Geringe Instabilität (minimale Lachman-Differenz), kein Instabilitätsgefühl im Alltag, geringe Sportambitionen, hohes biologisches Alter, vorbestehende höhergradige Arthrose. |
| Operativ | Begleitende Meniskusläsion (einzeitige Versorgung anstreben!), Versagen der konservativen Therapie, objektive/subjektive Instabilität ("giving way"), Wunsch nach kniebelastendem Sport. |
Konservative Therapie
Im Falle einer isolierten VKB-Ruptur kann ein konservativer Versuch unternommen werden. Dieser erfordert eine engmaschige Kontrolle.
- Maßnahmen: Frühfunktionelle Therapie, Muskelkräftigung, Koordinations- und Propriozeptionstraining.
- Orthesen: Immobilisierende Verbände oder fixierende Orthesen als länger dauernde Therapie sind in der Regel nicht notwendig. Eine Bewegungsorthese kann individuell eingesetzt werden, es gibt jedoch keine Evidenz für eine Bewegungslimitierung.
Operative Therapie
Ziel der Operation ist ein übungsstabiles Gelenk zur Vermeidung von Folgeschäden (Meniskus- und Knorpelrisse).
- Standardverfahren: Arthroskopischer Ersatz des vorderen Kreuzbandes mit einem freien mehrsträngigen Sehnentransplantat (Semitendinosus- oder Gracilis-/Semitendinosussehne).
- Operationszeitpunkt:
- Frühzeitig: Innerhalb der ersten Tage möglich, zwingend bei disloziertem knöchernen Ausriss oder eingeklemmtem Meniskus.
- Im Intervall: Nach Abklingen der akuten Inflammationsphase (Kniegelenk reizlos, aktiv streckbar und weitgehend frei beugbar).
Nachbehandlung und Rehabilitation
Die Nachbehandlung erfolgt frühfunktionell mit rascher Belastung je nach Operationsverfahren.
- Intensive Physiotherapie, Koordinationstraining und Krafttraining.
- Kniebelastende Sportarten frühestens nach 6 Monaten.
- Die Rückkehr zum Sport sollte nicht rein zeitbasiert, sondern nach objektiven Kriterien mittels "Back-to-Sports"-Tests erfolgen.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie die klinische Stabilitätsprüfung (Lachman, Pivot-Shift) stets im Seitenvergleich am entspannten Patienten durch. Bei schmerzbedingter Abwehrspannung in der Akutphase sollte die Untersuchung nach einigen Tagen unter Schonung und Analgesie wiederholt werden.