Hintere Kreuzbandruptur: Leitlinie (AWMF/DGU)
📋Auf einen Blick
- •Häufigster Verletzungsmechanismus ist der ventrale Anprall an die Tibia bei gebeugtem Knie (Dashboard-Injury).
- •Die MRT bietet bei akuten Rupturen eine Sensitivität von nahezu 100 %.
- •Gehaltene Stressaufnahmen zur Quantifizierung dürfen in der vulnerablen Phase (Woche 3-12) nicht durchgeführt werden.
- •Die konservative Therapie hat bei isolierten Rupturen einen hohen Stellenwert.
- •Bei operativer Versorgung sollten Sehnentransplantate der HKB-Agonisten (Patella-/Quadrizepssehne) eher vermieden werden.
Hintergrund
Die Ruptur des hinteren Kreuzbandes (HKB) tritt in Deutschland mit einer Inzidenz von ca. 5.000 Fällen pro Jahr auf. Der häufigste Verletzungsmechanismus ist ein ventraler Anprall an den Unterschenkel bei gebeugtem Kniegelenk (sogenannte „Dashboard-Injury“ im Sport oder bei Verkehrsunfällen). Häufig liegt keine isolierte Verletzung vor, sondern eine Kombination mit Läsionen der posterolateralen Strukturen (laterales Kollateralband, M. popliteus, Lig. popliteofibulare).
Klassifikation und Schweregrad
Die Einteilung der Verletzungsschwere und Instabilität ist entscheidend für die Therapieplanung.
Klassifikation nach Cooper:
| Grad | Ausmaß der Verletzung |
|---|---|
| I | Isolierte HKB-Läsion oder Läsion der posterolateralen Ecke |
| II | Kombinierte Verletzung (HKB + posterolaterale Ecke) mit stabilen Kollateralbändern in Streckstellung |
| III | Kombinierte Verletzung (HKB + posterolaterale Ecke) mit instabilen Kollateralbändern in Streckstellung |
Quantifizierung der Instabilität (Gehaltene Stressaufnahmen):
| Grad | Ausmaß der Dorsaltranslation |
|---|---|
| I | 3 - 5 mm |
| II | 6 - 10 mm |
| III | > 10 mm |
Diagnostik
Die klinische Untersuchung umfasst standardmäßig den Schubladentest (hohe Sensitivität und Spezifität) sowie den dorsalen Durchhangtest (Tibial-step-off-Test).
- Röntgen: Kniegelenk in 2 Ebenen sowie Patella axial zum Frakturausschluss (CAVE: tibiale Avulsion des HKB-Ansatzes).
- MRT: Bei akuter HKB-Ruptur liegt die Sensitivität bei nahezu 100 %.
- Stressaufnahmen: Gehaltene Aufnahmen in vorderer und hinterer Schublade nach Scheuba zur Objektivierung der Instabilität.
Wichtige Empfehlung der Leitlinienkommission: Es dürfen keine Stressaufnahmen in den Wochen 3 bis 12 nach der Verletzung bzw. während der konservativen Therapie (vulnerable Phase) durchgeführt werden.
Therapieentscheidung
Eine rasche Diagnosestellung ist essenziell, da die nicht-operative Therapie bei isolierter HKB-Ruptur einen hohen Stellenwert hat, aber zeitnah eingeleitet werden muss.
| Therapieform | Indikationen |
|---|---|
| Konservativ | Isolierte HKB-Läsion, geringe Instabilität (< 8 mm), nicht dislozierter knöcherner Ausriss, geringer sportlicher Anspruch |
| Operativ | Kombinationsverletzungen (Außenband, posterolateraler Komplex, Innenband), Multi-Ligament-Verletzungen, dislozierter knöcherner Ausriss, Dorsaltranslation > 10 mm |
Konservative Therapie
Im Gegensatz zur vorderen Kreuzbandruptur ist die konservative Therapie bei der isolierten HKB-Ruptur oft die Option der Wahl. Die Nachbehandlung erfolgt deutlich zurückhaltender.
- Orthesenbehandlung: Zeitnahe Versorgung mit spezieller HKB-Schiene/Orthese mit Wadenpad zur Aufhebung der hinteren Schublade.
- Dauer: Insgesamt mindestens 12 Wochen. In den ersten 6 Wochen oft Fixierung auf 0° oder 0/0/20° Beugung.
- Mobilisierung: Abnahme der Orthese nur in Bauchlage, unter Anspannung des Quadrizeps oder mit ständiger Unterstützung der Wade zur Aufhebung der hinteren Schublade.
Operative Therapie
Ziel der Operation ist die Reduktion der translatorischen Instabilität. Eine Senkung der Arthroserate ist bisher nicht zweifelsfrei nachgewiesen.
- Transplantatwahl: Bevorzugt wird ein freies mehrsträngiges Sehnentransplantat aus der Pes-anserinus-Gruppe (Semitendinosus- oder Gracilissehne).
- CAVE: Die Verwendung der Patella- oder Quadrizepssehne sollte eher vermieden werden, da dies zu einer Schwächung der Agonisten des HKB führt.
- Knöcherner Ausriss: Große dislozierte Fragmente werden mittels Schraubenosteosynthese refixiert, kleine Fragmente über transossäre Ausziehnähte oder Anker.
- Nachbehandlung: Auch postoperativ erfolgt die Rehabilitation zurückhaltender als nach VKB-Plastik (z.B. Abrollbelastung für mindestens 6 Wochen, Lagerung in Schiene mit Waden-Pad).
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei Frakturen der langen Röhrenknochen (Femur, Tibia) oder der Patella aktiv auf Begleitverletzungen des hinteren Kreuzbandes. Diese werden durch die initiale knöcherne Instabilität häufig übersehen und sollten intraoperativ in Narkose geprüft werden.