HIV-assoziierte neurologische Erkrankungen: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Bei gesicherter HIV-1-assoziierter Demenz (HAD) ist eine antiretrovirale Kombinationstherapie (cART) unabhängig von der CD4+-Zellzahl indiziert.
- •Die distal symmetrische sensible Polyneuropathie (HIV-DSP) ist die häufigste periphere Manifestation der HIV-Infektion.
- •Bei Entwicklung einer HAD unter cART mit supprimierter Viruslast sollte auf liquorgängige Substanzen (hoher CPE-Score) umgestellt werden.
- •Bei rasch zunehmenden zentralen Ausfällen muss an opportunistische Infektionen (PML, Toxoplasmose, Kryptokokkose) gedacht werden.
- •Zahlreiche neurologische Medikamente (insbesondere Antiepileptika) interagieren pharmakokinetisch stark mit antiretroviralen Substanzen.
Hintergrund
Etwa 10–20 % der HIV-infizierten Patienten werden über eine neurologische Manifestation symptomatisch, und ca. 60 % entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung eine neurologische Funktionsstörung. Das HI-Virus ist bereits eine Woche nach der Primärinfektion im Liquor nachweisbar. Das zentrale Nervensystem (ZNS) fungiert als Virus-Reservoir, was zu einer mehrsegmentalen Neuroinflammation führt.
HIV-assoziiertes neurokognitives Defizit (HAND)
Eine neurokognitive Beeinträchtigung entwickeln 30–50 % aller Patienten. Die Klassifikation erfolgt nach den Frascati-Kriterien in drei Stufen:
| Stadium | Kognitives Defizit | Alltagsbeeinträchtigung | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| ANPD (Asymptomatisch) | ≥ 2 Bereiche < 1 SD | Nein | Erhöhtes Risiko für Folgestadien |
| MNCD (Mild) | ≥ 2 Bereiche < 1 SD | Ja (mild) | Durch Familie/Partner bestätigt |
| HAD (Demenz) | ≥ 2 Bereiche < 2 SD | Ja (schwer) | Meist auf fremde Hilfe angewiesen |
Diagnostik: Die neurologische Untersuchung ist in Stadium 1 und 2 meist unauffällig. Ein unauffälliges cMRT schließt die Diagnose nicht aus. Eine Diskrepanz zwischen supprimierter HI-Viruslast im Plasma und nachweisbarer Viruslast im Liquor weist auf einen "viral CNS escape" hin.
Periphere Neuropathien
Neuromuskuläre Komplikationen sind häufig. Die diagnostische Zuordnung erfordert die Kenntnis des Immunstatus (CD4+-Zellen).
| Neuropathie-Form | Klinik & Besonderheiten | Therapieansatz |
|---|---|---|
| HIV-DSP | Häufigste Form. Sensibel, distal symmetrisch, längenabhängig. | Symptomatisch (z.B. Capsaicin-Pflaster 8%, Gabapentin), cART. |
| HIV-ATN | Toxisch bedingt durch NRTI (z.B. d4T, ddI). Phänotypisch wie DSP. | Absetzen der toxischen antiretroviralen Substanz. |
| GBS / AIDP | Akut demyelinisierend, oft bei Serokonversion. | Immunglobuline, Plasmapherese, cART. |
| CIDP | Chronisch demyelinisierend, bei moderatem Immundefekt. | Kortikosteroide, Immunglobuline, cART. |
Myopathien
- Zidovudin-assoziierte Myopathie: Mitochondriale Schädigung mit proximal betonten Myalgien. Therapie: Absetzen der Substanz.
- Sporadische Einschlusskörpermyositis (IBM): Tritt bei HIV-Patienten deutlich jünger auf (< 45 Jahre), zeigt hohe CK-Werte und eine stärkere Mitbeteiligung der proximalen Muskulatur der oberen Extremitäten. Therapie: i.v. Immunglobuline.
Opportunistische zerebrale Erkrankungen
Die Inzidenz ist durch die cART deutlich gesunken. Die häufigsten Erreger erfordern eine spezifische Diagnostik und Therapie:
| Erkrankung | Diagnostik-Highlights | Therapie der Wahl |
|---|---|---|
| Toxoplasma-Enzephalitis | cMRT (ringförmig anreichernde Herde), IgG-Serologie positiv | Pyrimethamin + Sulfadiazin + Folinsäure |
| PML (JC-Virus) | Liquor-PCR, cMRT (multifokale Läsionen ohne KM-Aufnahme) | cART zur Immunrekonstitution (keine spezifische Therapie gesichert) |
| Kryptokokken-Meningitis | Tuschepräparat (frischer Liquor), Latex-Antigen-Test | Liposomales Amphotericin B + Flucytosin (Induktion) |
| Zytomegalievirus (CMV) | Liquor-PCR | Ganciclovir i.v. oder Foscarnet i.v. |
| Primär zerebrales Lymphom | EBV-PCR im Liquor, cMRT, Hirnbiopsie | cART, Radiatio, Chemotherapie (Methotrexat) |
Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS)
Ein IRIS tritt häufig innerhalb der ersten 120 Tage nach Beginn einer erfolgreichen cART auf. Es äußert sich als atypischer Verlauf oder paradoxe Verschlechterung einer opportunistischen Infektion. Therapie: Fortführung der cART und Behandlung der Komplikationen; in schweren Fällen (z.B. ZNS-Tuberkulose) können Kortikosteroide indiziert sein.
Antiretrovirale Therapie (cART) und Interaktionen
Bei ZNS-Manifestationen (wie HAD) sollten Substanzen mit hoher Liquorgängigkeit (hoher CPE-Score) gewählt werden.
- Hohe Liquorgängigkeit (CPE-Score 3-4): Azidothymidin (AZT), Abacavir (ABC), Emtricitabin (FTC), Nevirapin (NVP), Darunavir (DRV), Lopinavir (LPV/r), Raltegravir (RAL), Dolutegravir (DTG), Maraviroc (MVC).
Wichtige Interaktionen: Zahlreiche in der Neurologie angewendete Medikamente interagieren mit der cART. Proteasehemmer (PI) und Nicht-Nukleosid-analoge Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRTI) beeinflussen das Cytochrom-P450-System massiv.
- Antiepileptika: Vor dem Einsatz von Valproinsäure, Phenytoin, Lamotrigin oder Carbamazepin muss zwingend ein Interaktionscheck (z.B. via hiv-druginteractions.org) erfolgen.
💡Praxis-Tipp
Prüfen Sie vor jeder Neuverordnung von Antiepileptika oder Kortikosteroiden bei HIV-Patienten zwingend die pharmakokinetischen Interaktionen mit der antiretroviralen Therapie. Denken Sie bei einer neurologischen Verschlechterung kurz nach cART-Beginn immer an ein Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS).