Neurologische Manifestationen bei COVID-19 (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Bei neu aufgetretenen zentralneurologischen Symptomen soll zwingend eine Diagnostik mittels MRT, EEG und Liquor erfolgen.
- •Immuntherapien bei neurologischen Grunderkrankungen (z. B. MS) sollten bei einer COVID-19-Infektion in der Regel fortgesetzt werden.
- •Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) nach Infektion oder Impfung soll mit intravenösen Immunglobulinen oder Plasmaaustausch behandelt werden.
- •Post-COVID-Symptome (> 3 Monate nach Infektion) erfordern eine umfassende interdisziplinäre Diagnostik und strukturierte Rehabilitation.
- •Bei Verdacht auf eine Vakzin-induzierte immunthrombotische Thrombozytopenie (VITT) nach Vektorimpfung sind Immunglobuline und heparinfreie Antikoagulation indiziert.
Hintergrund
Eine Infektion mit SARS-CoV-2 kann vielfältige neurologische Manifestationen hervorrufen. Diese reichen von Hirnnervenaffektionen (wie Anosmie) über Enzephalopathien, ischämische Schlaganfälle bis hin zu neuromuskulären Erkrankungen wie dem Guillain-Barré-Syndrom (GBS). Zudem können neurologische Beschwerden als Post-COVID-Symptomatik über Monate persistieren oder als seltene Komplikation nach einer COVID-19-Impfung auftreten.
Akute Enzephalopathie und Enzephalitis
Enzephalopathien zeigen bei COVID-19-Patienten eine klare Assoziation mit höherer Morbidität und Mortalität. Als Pathomechanismen werden Hypoxie, Hyperkapnie, Sepsis, schwere systemische Inflammation und Organversagen diskutiert.
Eine direkte Virusenzephalitis durch SARS-CoV-2 mit Virusnachweis im Liquor ist sehr selten. Häufiger handelt es sich um para- oder postinfektiöse Autoimmunenzephalitiden.
| Empfehlung zur Diagnostik und Therapie | Empfehlungsgrad |
|---|---|
| Bei zentralneurologischen Symptomen (Bewusstseinsstörung, kognitive Defizite, epileptische Anfälle) soll eine Diagnostik mit MRT, EEG und Liquor erfolgen. | starke Empfehlung (⇑⇑) |
| Ergänzende Bestimmung von SARS-CoV-2-PCR und antineuronalen Antikörpern im Liquor sollte erfolgen. | Empfehlung (⇑) |
| Kalkulierte Therapie mit einem Antiherpetikum sollte bis zum Ausschluss einer Herpes-Enzephalitis erfolgen. | Empfehlung (⇑) |
| Einsatz von hochdosierten Kortikosteroiden kann erwogen werden bei negativer Erregerdiagnostik und Verdacht auf Autoimmungenese. | Empfehlung offen (⇔) |
Zerebrovaskuläre Erkrankungen
Das Risiko für ischämische Schlaganfälle ist insbesondere in den ersten Wochen nach einer SARS-CoV-2-Infektion erhöht (Inzidenz bis zu 2 %).
- Patienten mit akutem Schlaganfall und COVID-19 sollen (⇑⇑) die gleiche Akutdiagnostik und -behandlung erhalten wie alle Schlaganfall-Patienten.
- Thrombektomien in Intubationsnarkose sollten (⇑) als videolaryngoskopische Intubation in Räumlichkeiten mit Absaugung erfolgen.
Neuromuskuläre Erkrankungen
In zeitlichem Zusammenhang mit COVID-19 oder einer Impfung kann ein Guillain-Barré-Syndrom (GBS) auftreten. Bei schweren intensivmedizinischen Verläufen ist zudem an eine Critical-Illness-Polyneuropathie (CIP) oder -Myopathie (CIM) zu denken.
| Maßnahme beim GBS | Empfehlung |
|---|---|
| Liquordiagnostik und serologische Testung auf Gangliosid-Antikörper | soll erfolgen (⇑⇑) |
| Therapie mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG, 0,4 g/kg) oder Plasmaaustausch | soll erfolgen (⇑⇑) |
| Unterscheidung von GBS und ICU-acquired weakness mittels Neurophysiologie und Liquor bei Intensivpatienten | sollte erfolgen (⇑) |
Neuroimmunologische Erkrankungen und Immuntherapien
Patienten unter Immuntherapie haben generell kein erhöhtes Infektions- oder Mortalitätsrisiko, mit Ausnahme von Patienten unter Anti-CD20-Antikörpern (z. B. Rituximab, Ocrelizumab).
Immuntherapien sollten (⇑) bei einer COVID-19-Infektion grundsätzlich fortgesetzt werden. Bei hohem individuellem Risiko kann (⇔) eine Deeskalationsstrategie (Therapieumstellung, Intervallverlängerung) erwogen werden.
Umgang mit spezifischen Immuntherapien bei COVID-19-Infektion
| Substanzklasse / Wirkstoff | Vorgehen bei akuter COVID-19-Infektion |
|---|---|
| Azathioprin / Mycophenolat-Mofetil | Fortsetzung; bei ausgeprägter Lymphopenie pausieren |
| Rituximab / Ocrelizumab | Zyklus verschieben |
| Fingolimod / Ozanimod | Fortsetzung, ggf. Pausieren für wenige Tage |
| Glukokortikoide (Dauertherapie) | Fortsetzung, ggf. Dosisreduktion erwägen |
| Natalizumab / Dimethylfumarat | Fortsetzung, ggf. Zyklusverlängerung (Natalizumab) |
Post-COVID-Symptomatik
Von Post-COVID wird gesprochen, wenn Symptome mehr als 3 Monate nach der Akutinfektion persistieren. Häufig sind Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Fatigue, Kopfschmerzen, Myalgien und Neuropathien.
- Bei Hirnnervenausfällen, Myalgien und Neuropathien soll (⇑⇑) eine umfassende Diagnostik (Neurophysiologie, Liquor, ggf. Hautstanze) erfolgen.
- Bei kognitiven Störungen soll (⇑⇑) eine neuropsychologische Testung, zerebrale Bildgebung und Labordiagnostik erfolgen.
- Die Versorgung soll (⇑⇑) interdisziplinär erfolgen.
- Zur Behandlung leichterer Einschränkungen sollen (⇑⇑) primär Heilmittel verordnet werden; bei komplexen Teilhabestörungen sollte (⇑) eine teilstationäre oder stationäre Neurorehabilitation erfolgen.
COVID-19-Impfungen und neurologische Komplikationen
SARS-CoV-2-Impfungen sollen (⇑⇑) auch während laufender Immuntherapie erfolgen. Sofern vertretbar, sollte (⇑) die Impfung mindestens 2–4 Wochen vor Beginn einer Immuntherapie abgeschlossen sein.
Vakzin-induzierte immunthrombotische Thrombozytopenie (VITT)
Nach Vektorimpfstoffen können gehäuft Hirnvenen- und Sinusthrombosen (SHVT) im Rahmen einer VITT auftreten.
| VITT-Management | Empfehlung |
|---|---|
| Bestimmung von Thrombozytenzahl und D-Dimeren bei Verdacht | soll erfolgen (⇑⇑) |
| Bei Thrombozytopenie: Suche nach PF4-Antikörpern, VITT-Funktionstest und zerebrale Bildgebung | soll erfolgen (⇑⇑) |
| Therapie bei Vorliegen einer VITT: Gabe von Immunglobulinen und heparinfreie Antikoagulation | soll erfolgen (⇑⇑) |
| Therapie bei starken Kopfschmerzen (Tag 4-21 nach Vektorimpfung) + erfüllten Laborkriterien, auch ohne Thrombosenachweis | kann erfolgen (⇔) |
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei der Behandlung eines COVID-19-assoziierten Guillain-Barré-Syndroms (GBS) auf Kortikosteroide. Leiten Sie stattdessen zügig eine Therapie mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG) oder einen Plasmaaustausch ein.