Atraumatische Femurkopfnekrose: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Röntgen ist die Basisdiagnostik; bei unauffälligem Befund und anhaltenden Beschwerden ist ein MRT obligatorisch.
- •Wegen des hohen Risikos eines beidseitigen Befalls (ca. 78 %) sollen im MRT immer beide Hüftgelenke untersucht werden.
- •Zur Stadieneinteilung wird die ARCO-Klassifikation (Stadium I-IV) empfohlen.
- •Eine rein konservative Therapie (Entlastung, Physiotherapie) kann die Progredienz der Erkrankung nicht aufhalten.
- •Unbehandelt führt die AFKN in der Regel innerhalb von zwei Jahren zum Gelenkkollaps.
Hintergrund
Die atraumatische Femurkopfnekrose (AFKN) des Erwachsenen betrifft meist Patienten im mittleren Alter (30-60 Jahre). Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen hochdosierte oder kombinierte Kortikosteroidtherapien, Alkoholabusus, Chemotherapien und Nierentransplantationen. Unbehandelt ist der natürliche Verlauf progredient und führt in der Regel innerhalb von zwei Jahren zu subchondralen Frakturen und zur Gelenkzerstörung.
Diagnostik-Algorithmus
Die Diagnostik erfolgt stufenweise. Die Szintigraphie soll zur Diagnostik der AFKN nicht durchgeführt werden (Empfehlungsgrad A).
- 1. Schritt (Röntgen): Bei klinischem Verdacht (unklare Hüftschmerzen >6 Wochen, Leistenschmerz, Hinken) soll zunächst eine Röntgenuntersuchung (Beckenübersicht und betroffene Hüfte in Lauensteinprojektion) erfolgen (Expertenkonsens).
- 2. Schritt (MRT): Bei unauffälligem Röntgenbild und anhaltenden Beschwerden soll zwingend ein MRT durchgeführt werden (Empfehlungsgrad A).
- Beidseitige Untersuchung: Wegen des häufigen beidseitigen Befalls (ca. 78 %) soll das MRT immer beide Hüftgelenke erfassen (Empfehlungsgrad A).
- Zusatzdiagnostik (CT): Bleibt bei Patienten im ARCO-Stadium II die Frage nach einer subchondralen Fraktur im MRT unbeantwortet, sollte eine hochauflösende CT erfolgen (Empfehlungsgrad B).
Klassifikation nach ARCO
Zur Stadieneinteilung sollte die ARCO-Klassifikation verwendet werden (Empfehlungsgrad B). Das früher beschriebene Stadium 0 gilt heute als obsolet.
| Stadium | Bildgebung & Befunde |
|---|---|
| I | Normales Röntgenbild/CT; pathologischer MRT- oder Szintigraphiebefund. |
| II | Röntgen: Strukturveränderungen ohne Konturveränderung des Femurkopfes. Normaler Gelenkspalt. MRT: Spezifische Nekrosezeichen. |
| III | Röntgen: Subchondrale Fraktur ("crescent sign") und Abflachung der Femurkopfkontur. Normal weiter Gelenkspalt. |
| IV | Entwicklung einer Arthrosis deformans mit Gelenkspaltverschmälerung und starker Abflachung. |
Hinweis: Die Stadien I-III werden zusätzlich nach betroffenem Anteil und Größe der Läsion (<15 %, 15-30 %, >30 %) subklassifiziert. Läsionen <30 % in der medialen Belastungszone haben eine bessere Prognose.
Differenzialdiagnosen
Beim MR-tomographischen Nachweis eines Knochenmarködems sollten folgende Differenzialdiagnosen beachtet werden (Empfehlungsgrad B):
- Transitorisches Knochenmarködem (Transiente Osteoporose): Zeigt im MRT ein diffuses Ödem ohne die für Nekrosen typische bandartige Demarkierung ("Doppellinie").
- Stress- und Insuffizienzfrakturen: Frakturlinien verlaufen meist parallel und nah zur Gelenkfläche (max. 4-5 mm Abstand).
- Schnell destruierende Arthropathie: Tritt meist bei älteren Frauen (>60 Jahre) auf und führt innerhalb von 6-12 Monaten zur Gelenkzerstörung.
Konservative Therapie
Eine rein konservative physikalische Behandlung (wie Entlastung an Unterarmgehstützen und Krankengymnastik) bringt keine anhaltende Linderung der Beschwerden und ist nicht in der Lage, die Progression der Erkrankung aufzuhalten. Sie dient lediglich als supportive Maßnahme.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei Verdacht auf eine Femurkopfnekrose und unauffälligem Röntgenbild zwingend ein MRT beider Hüftgelenke durch, da ein beidseitiger Befall sehr häufig ist und frühe Stadien im Röntgen nicht sichtbar sind.