Hormonelle Verhütung & VTE-Risiko: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) sowie Pflaster und Vaginalringe erhöhen das Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) signifikant.
- •Gestagenmonopräparate (außer der 3-Monats-Spritze DMPA) sind nicht mit einem erhöhten VTE-Risiko assoziiert.
- •Bei Erstanwenderinnen sollen KOK der 2. Generation (Levonorgestrel, Norethisteron, Norgestimat) bevorzugt werden.
- •Bei stattgehabter VTE ohne Antikoagulation stellen KOK ein inakzeptables Risiko dar.
- •Unter laufender Antikoagulation ist eine sichere Kontrazeption zwingend; Gestagen-Monopräparate sind hier Mittel der ersten Wahl.
Hintergrund
Die Verordnung hormoneller Kontrazeptiva erfordert eine sorgfältige Abwägung des individuellen Risikos für venöse Thromboembolien (VTE). Während das absolute VTE-Risiko bei jungen Frauen gering ist (ca. 2/10.000 pro Jahr), wird es durch kombinierte hormonelle Kontrazeptiva (KOK) um den Faktor 2 bis 4 erhöht. Auch nicht-orale kombinierte Präparate (Vaginalring, Verhütungspflaster) steigern das Risiko signifikant. Gestagen-Monopräparate erhöhen das VTE-Risiko hingegen nicht, mit Ausnahme der 3-Monats-Spritze (DMPA).
VTE-Risiko nach Gestagen-Typ
Das Thromboserisiko kombinierter Präparate hängt maßgeblich vom enthaltenen Gestagen ab. Das Risiko ist im ersten Anwendungsjahr am höchsten.
| Gestagen im KOK | Relatives Risiko (vs. Levonorgestrel) | Inzidenz (pro 10.000 Frauen/Jahr) |
|---|---|---|
| Nichtanwenderin | - | 2 |
| Levonorgestrel, Norgestimat, Norethisteron | 1 | 5–7 |
| Dienogest | 1,6 | 8–11 |
| Gestoden, Desogestrel, Drospirenon | 1,5–2 | 9–12 |
| Etonogestrel / Norelgestromin (Ring/Pflaster) | 1–2 | 6–12 |
Diagnostik und Risikoevaluation
Ein routinemäßiges Screening auf Thrombophilie-Parameter vor der Verschreibung wird nicht empfohlen. Entscheidend ist eine ausführliche Anamnese (Alter, BMI, Rauchen, Immobilisation, Eigen- und Familienanamnese für VTE).
Empfehlungen zur Verordnung
- Empfehlungsgrad A: Vor der Verordnung von kombinierten Kontrazeptiva soll eine individuelle Erhebung des VTE-Risikos erfolgen. Bei erhöhtem Risiko sollen diese nicht angewandt werden.
- Empfehlungsgrad 0: Bei Frauen mit erhöhtem VTE-Risiko können Gestagenmonopräparate (Ausnahme DMPA) angewandt werden.
- Empfehlungsgrad A: Bei der Verordnung von KOK sollen Präparate der 2. Generation (Levonorgestrel, Norethisteron, Norgestimat) bevorzugt werden. Dies gilt insbesondere für Erstanwenderinnen.
Kontrazeption bei VTE-Anamnese und Antikoagulation
Eine stattgehabte VTE stellt ein hohes Risiko dar. Gleichzeitig ist unter einer therapeutischen Antikoagulation eine sichere Kontrazeption zwingend erforderlich, um schwangerschaftsassoziierte Thrombosen und potenziell teratogene Effekte der Antikoagulanzien zu vermeiden.
- Empfehlungsgrad A: Frauen mit aktueller oder früherer VTE soll von KOK abgeraten werden, sofern sie nicht durch eine Antikoagulation geschützt sind.
- Expertenkonsens: Für systemische Gestagen-Monopräparate (außer DMPA) und das LNG-IUS überwiegen die Vorteile die potenziellen VTE-Risiken. Eine stattgehabte VTE ist keine Kontraindikation für ein LNG-IUS oder Kupfer-IUD.
- Expertenkonsens: Zu Beginn einer Antikoagulation sollte primär eine Gestagen-Mono-Kontrazeption gewählt werden, da diese nach Beendigung der Antikoagulation bedenkenlos fortgeführt werden kann.
| Kontrazeption vor VTE | Während der Antikoagulation | Nach Absetzen der Antikoagulation |
|---|---|---|
| KOK | Möglichst vermeiden ODER bis 6 Wochen vor Ende der Antikoagulation weiterführen | Zwingende Umstellung auf östrogenfreie Alternative |
| Gestagen-Monopräparat (außer DMPA) | Weiterführung | Weiterführung |
| IUD (Hormon/Kupfer) | Weiterführung | Weiterführung |
Einfluss von Komorbiditäten
Klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Hypertonie, Hyperlipidämie, Adipositas und Nikotinkonsum erhöhen isoliert betrachtet das VTE-Risiko teilweise (insbesondere Adipositas).
- Expertenkonsens: In Kombination mit KOK oder Gestagenmonopräparaten ergibt sich kein konsistenter Anhalt für ein relevant erhöhtes venöses Thromboserisiko. Dennoch müssen diese Faktoren bei der Verschreibung berücksichtigt und optimiert werden.
💡Praxis-Tipp
Erheben Sie vor jeder KOK-Neuverordnung das individuelle VTE-Risiko (Alter, BMI, Rauchen, Familienanamnese). Bevorzugen Sie bei Erstanwenderinnen stets Präparate der 2. Generation (z.B. mit Levonorgestrel), da diese das geringste Thromboserisiko aufweisen.