Viszerale Leishmaniasis (Kala-Azar): Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die viszerale Leishmaniasis geht typischerweise mit Fieber, Hepatosplenomegalie und Panzytopenie einher.
- •Mittel der ersten Wahl ist liposomales Amphotericin B (i.v.), Mittel der zweiten Wahl das orale Miltefosin.
- •Die Basisdiagnostik beruht auf dem direkten Erregernachweis (Mikroskopie oder PCR) aus dem Knochenmark oder peripheren Blut.
- •Bei HIV-Koinfektion sind höhere Therapiedosen und eine medikamentöse Rezidivprophylaxe erforderlich.
Hintergrund
Die viszerale Leishmaniasis (VL), auch Kala-Azar genannt, wird durch Protozoen des Genus Leishmania verursacht. Die Übertragung erfolgt durch Schmetterlingsmücken (Phlebotomen). Die Erkrankung tritt endemisch im Mittelmeerraum, auf dem indischen Subkontinent, in Ostafrika und Südamerika auf.
Typische Leitsymptome sind:
- Fieber
- Hepatosplenomegalie
- Panzytopenie
- Hyperpigmentierung der Haut (Kala-Azar bedeutet aus dem Hindi übersetzt "schwarze Haut")
Risikogruppen umfassen Reisende aus Endemiegebieten, Migranten sowie immunsupprimierte Personen (insbesondere HIV-Patienten).
Indikation zur Diagnostik
Eine Diagnostik sollte bei Patienten veranlasst werden, die aus einem Endemiegebiet stammen oder dorthin gereist sind und folgende Symptome aufweisen:
- Fieber
- Hepatosplenomegalie
- Anämie, Leukopenie oder Thrombopenie (Panzytopenie)
- Unklare Ferritinerhöhung, Hämophagozytose-Syndrom oder Hypergammaglobulinämie
- Bekannte HIV-Infektion mit unklarem Krankheitsbild
Diagnostik
Der Goldstandard ist der direkte Erregernachweis. Serologische Verfahren haben Limitationen bezüglich Spezifität (Kreuzreaktionen z.B. mit Chagas oder Malaria) und Sensitivität (falsch-negativ bei fortgeschrittener HIV-Infektion).
| Diagnostik-Stufe | Methode | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Schritt (Blut) | PCR aus peripherem Blut | Sensitivität vergleichbar mit Knochenmark, daher als erster Schritt gerechtfertigt. |
| 2. Schritt (Invasiv) | Knochenmarkpunktion | Mikroskopischer Nachweis (Giemsa-Färbung) oder PCR, falls Blut-PCR negativ und Verdacht fortbesteht. |
| Ergänzend | Serologie | Nur ergänzend; positive Befunde müssen durch direkten Erregernachweis bestätigt werden. |
Weitere Basisdiagnostik bei Nachweis: Großes Blutbild, CRP/BSG, Gerinnung, Leberwerte, Nierenwerte, Eiweißelektrophorese, Abdomen-Sonographie, Rö-Thorax und HIV-Test.
Therapie
Die Behandlung erfolgt stets medikamentös. Intravenöse Therapien erfordern eine stationäre Aufnahme.
| Wirkstoff | Wahl | Dosierung / Route | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Liposomales Amphotericin B | 1. Wahl | Gesamtdosis 20 mg/kg i.v. (verteilt auf mind. 5 Dosen über 10-21 Tage) | Mittel der Wahl; hohe Spiegel in Leber/Milz; geringere Toxizität als konventionelles Amphotericin B. |
| Miltefosin | 2. Wahl | 1,5-2,5 mg/kg/Tag p.o. (max. 150 mg/Tag) für 28 Tage | Orale Therapie; ambulante Weiterführung möglich. Kontraindiziert bei Schwangerschaft. |
| Fünfwertige Antimonverbindungen | Reserve | - | Wegen gravierender Nebenwirkungen und Resistenzen nur noch Reservemittel. |
Therapieüberwachung
Unter der Therapie sind regelmäßige Kontrollen zwingend erforderlich:
| Medikament | Kontrollintervall | Abbruchkriterien |
|---|---|---|
| Liposomales Amphotericin B | 2x wöchentlich (Blutbild, Nierenfunktion, Elektrolyte) | Hypokaliämie < 3,2 mmol/l (wenn nicht substituierbar), Kreatinin-Anstieg > 50%, signifikante Blutbildveränderungen. |
| Miltefosin | Wöchentlich (Leber- und Nierenfunktion) | Kreatinin-Anstieg > 50%, Transaminasen > 3-fach der oberen Norm. |
Verlaufskontrolle: Regelmäßige Nachkontrollen sollten alle 3 Monate über 2 Jahre erfolgen. Die PCR aus dem Blut hat die Serologie zur Verlaufskontrolle abgelöst. Eine erneute Knochenmarkpunktion ist im Verlauf nicht erforderlich.
Besondere Patientengruppen
- Schwangerschaft: Liposomales Amphotericin B ist Mittel der Wahl. Miltefosin ist streng kontraindiziert (teratogen).
- Kinder: Dosisanpassungen für liposomales Amphotericin B erforderlich. Miltefosin ist ab 3 Jahren zugelassen.
- HIV-Koinfektion: Erhöhte Gesamtdosis von liposomalem Amphotericin B (30-40 mg/kg). Anschließend ist eine Rezidivprophylaxe (3 mg/kg alle 3 Wochen) erforderlich. Das Rezidivrisiko steigt bei CD4-Zellen < 250-300/µl deutlich an.
💡Praxis-Tipp
Da die Sensitivität der PCR aus peripherem Blut der aus dem Knochenmark vergleichbar ist, ist es gerechtfertigt, zunächst eine Blut-PCR zu veranlassen, bevor eine invasive Knochenmarkpunktion erfolgt.