Diagnostik und Therapie der Malaria: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Goldstandard der Diagnostik bleibt die Mikroskopie (Dicker Tropfen und Blutausstrich).
- •Eine unkomplizierte Malaria tropica sollte aufgrund möglicher rascher Verschlechterung stets stationär behandelt werden.
- •Mittel der Wahl bei komplizierter Malaria ist parenterales Artesunat (i.v.).
- •Bei Malaria tertiana ist nach der Akuttherapie eine Rezidivprophylaxe mit Primaquin (nach G6PD-Ausschluss) indiziert.
- •7-14 Tage nach einer Artemisinin-Therapie kann eine Post-Artemisinin-Hämolyse auftreten.
Hintergrund
Die Malaria ist die bedeutendste Infektionserkrankung bei Reiserückkehrern. Etwa 85 % der importierten Fälle in Deutschland sind eine Malaria tropica (Plasmodium falciparum), welche rasch lebensbedrohlich verlaufen kann.
| Malaria-Form | Erreger | Besonderheiten |
|---|---|---|
| Malaria tropica | P. falciparum | Häufig schwere Verläufe, Letalität unbehandelt hoch |
| Malaria tertiana | P. vivax, P. ovale | Rezidivprophylaxe (Hypnozoiten) in der Regel notwendig |
| Malaria quartana | P. malariae | Langsamer Zyklus (>72h), späte Rückfälle möglich |
| Knowlesi-Malaria | P. knowlesi | Rasche Progression, Vorkommen nur in Südostasien |
Diagnostik
Bei unklarem Fieber nach Aufenthalt in Endemiegebieten muss sofort eine Malariadiagnostik initiiert werden.
- Goldstandard: Mikroskopie mittels Dickem Tropfen (hohe Sensitivität) und Blutausstrich (Spezies- und Parasitämien-Bestimmung).
- Antigen-Schnelltest (RDT): Zur ersten Orientierung hilfreich. Ein negatives Ergebnis schließt eine Malaria nicht sicher aus und erfordert eine mikroskopische Abklärung.
- Zusatzdiagnostik: Blutbild (typisch: Thrombozytopenie, Hämolyse, fehlende Leukozytose), CRP/PCT, Blutzucker, Nieren- und Leberwerte, BGA.
Kriterien der komplizierten Malaria
Liegt mindestens eines der folgenden Kriterien vor, handelt es sich um eine komplizierte (lebensbedrohliche) Malaria, die ein intensivmedizinisches Monitoring erfordert:
| Kategorie | Kriterien |
|---|---|
| Klinisch | Bewusstseinsstörungen, ARDS (SpO2 <92%), Schock, Spontanblutungen, Oligurie (<400 ml/24h), Prostration |
| Laborchemisch | Hypoglykämie (<40 mg/dl), Laktat ≥5 mmol/l, Hyperkaliämie >5,5 mmol/l, Kreatinin >2,5 mg/dl, schwere Anämie (<7 g/dl) |
| Parasitologisch | P. falciparum >250.000/µl (≥5%), P. knowlesi >100.000/µl (≥2%) |
Therapie-Setting
| Setting | Indikation |
|---|---|
| Ambulant | Malaria tertiana, Malaria quartana (nur bei gesicherter Adhärenz) |
| Stationär (Normalstation) | Unkomplizierte Malaria tropica, unkomplizierte Knowlesi-Malaria |
| Intensivstation | Komplizierte Malaria (alle Formen) |
Medikamentöse Therapie
Die Wahl der Therapie richtet sich nach Erreger und Schweregrad.
Unkomplizierte Malaria tropica
Mittel der ersten Wahl (oral):
- Artemether/Lumefantrin: 2x täglich für 3 Tage (mit fetthaltiger Mahlzeit).
- Dihydroartemisinin/Piperaquin: 1x täglich für 3 Tage (EKG-Kontrolle wegen QTc-Verlängerung zwingend!).
- Alternative: Atovaquon/Proguanil.
Komplizierte Malaria tropica
Dies ist ein medizinischer Notfall.
- Mittel der Wahl: Artesunat i.v. als langsamer Bolus (Zeitpunkt 0, 12h, 24h, 48h, 72h).
- Anschlusstherapie: Sobald klinisch möglich, muss eine orale Folgetherapie (wie bei unkomplizierter Malaria) erfolgen.
- Ausnahme: Nur wenn Artesunat nicht verfügbar ist, intravenöses Chinindihydrochlorid verwenden.
Malaria tertiana
- Akuttherapie: Artemether/Lumefantrin oder Dihydroartemisinin/Piperaquin.
- Rezidivprophylaxe: Zwingend erforderlich zur Eradikation der Hypnozoiten in der Leber. Mittel der Wahl ist Primaquin über 14 Tage. Wichtig: Vorab muss ein Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD)-Mangel ausgeschlossen werden!
Nachsorge
Etwa 7-14 Tage nach Beginn einer Artemisinin-Therapie kann eine Post-Artemisinin-Hämolyse auftreten. Klinische und laborchemische Kontrollen (Blutbild, Hämolyseparameter) sind in diesem Zeitraum besonders bei initial hoher Parasitämie empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Schließen Sie vor der Verordnung von Primaquin zur Rezidivprophylaxe bei Malaria tertiana zwingend einen G6PD-Mangel aus, um lebensbedrohliche Hämolysen zu vermeiden. Führen Sie bei Therapie mit Dihydroartemisinin/Piperaquin EKG-Kontrollen (QTc-Zeit) durch.