Frakturen des distalen Unterschenkels bei Kindern (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Distale Tibiafrakturen machen bis zu 8,9 % der kindlichen Röhrenknochenfrakturen aus.
- •Die Standarddiagnostik besteht aus Röntgen in zwei Ebenen (a.p. in 20 Grad Innenrotation); Seitenvergleiche sind obsolet.
- •Bei Gelenkfrakturen (Salter-Harris III/IV und Übergangsfrakturen) liegt die Toleranzgrenze bei einer Dehiszenz von maximal 2 mm ohne Gelenkstufe.
- •Das Risiko für hemmende Wachstumsstörungen liegt bei offenen Fugen zwischen 15 und 60 %.
- •Die konservative Therapie erfolgt im primär gespaltenen Unterschenkelgips für 4 Wochen (bei Adoleszenten 6 Wochen).
Hintergrund
Frakturen der distalen Tibia gehören zu den häufigsten Verletzungen der unteren Extremität bei Kindern und Jugendlichen und machen bis zu 8,9 % aller kindlichen Röhrenknochenfrakturen aus. In 10,8 % der Fälle handelt es sich um sogenannte Übergangsfrakturen, die bei beginnendem Fugenschluss (ab ca. 12 Jahren) auftreten. Der Fugenschluss beginnt stets an der dorsomedialen Tibia und schreitet ventrolateral fort.
Klassifikation
Die Einteilung erfolgt primär nach der Salter-Harris-Klassifikation. Bei beginnendem Fugenschluss ändert sich das Verletzungsmuster zu den Übergangsfrakturen.
| Typ | Beschreibung | Besonderheit |
|---|---|---|
| Salter-Harris I | Epiphysenlösung ohne Keil | Gefahr von Wachstumsstörungen |
| Salter-Harris II | Epiphysenlösung mit metaphysärem Keil | Gefahr von Wachstumsstörungen |
| Salter-Harris III | Reine Epiphysenfraktur | Gelenkfraktur, Arthrosegefahr |
| Salter-Harris IV | Epiphysenfraktur mit metaphysärer Beteiligung | Gelenkfraktur, Arthrosegefahr |
| Two-plane (Tillaux) | Epiphysäre Übergangsfraktur | Fraktur im ventrolateralen Anteil |
| Tri-plane I/II | Epi-metaphysäre Übergangsfraktur | Ausbruch eines dorsalen metaphysären Keils (Volkmann-Dreieck) |
Diagnostik
- Standard: Konventionelles Röntgen in zwei Ebenen. Die a.p.-Aufnahme muss in 20 Grad Innenrotation erfolgen.
- Fakultativ: Eine 3. Ebene (Schrägaufnahme nach Broden) kann bei Übergangsfrakturen hilfreich sein.
- CT: Beim Adoleszenten zur präoperativen Planung von Übergangsfrakturen sinnvoll (Bestimmung des Dislokationsausmaßes).
- MRT: In Ausnahmefällen bei unklaren Befunden zum Ausschluss okkulter Frakturen oder zur Beurteilung posttraumatischer knöcherner Brücken.
- Wichtig: Die Röntgenuntersuchung der gesunden Gegenseite ist obsolet.
Toleranzgrenzen und Indikation
Die Indikation zur Reposition oder Operation richtet sich nach strengen Toleranzgrenzen. Dislokationen außerhalb dieser Grenzen müssen in Narkose reponiert werden.
| Frakturtyp | Alter | Toleranzgrenzen |
|---|---|---|
| Salter-Harris I/II | < 10 Jahre | 10° Re-/Antekurvation, 5-10° Valgus, 0° Varus, Seit-zu-Seit 1/4 Schaftbreite, kein Rotationsfehler |
| Salter-Harris I/II | > 10 Jahre | 5° Re-/Antekurvation, 5° Valgus, 0° Varus, kein Rotationsfehler |
| Salter-Harris III/IV | Alle | Frakturdehiszenz ≤ 2 mm, keine Gelenkstufe |
| Übergangsfrakturen | Adoleszente | Frakturdehiszenz ≤ 2 mm, keine Gelenkstufe |
Therapie
Konservative Therapie
Frakturen innerhalb der Toleranzgrenzen oder stabil reponierte Frakturen werden konservativ behandelt:
- Ruhigstellung im primär gespaltenen Unterschenkelgips für 4 Wochen (bei Adoleszenten 6 Wochen).
- Abrollbelastung bei vorhandener Compliance nach 2 Wochen möglich.
Operative Therapie
Indiziert bei instabilen Frakturen und Dislokationen außerhalb der Toleranzgrenzen.
- Fugenlösungen: Meist geschlossene Reposition und gekreuzte K-Drahtosteosynthese. Bei großem metaphysärem Keil Zugschraube parallel zur Fuge.
- Gelenkfrakturen: Offene Reposition und Kompressionsosteosynthese mittels Schrauben (meist 3,0 oder 3,5 mm).
- Wichtig: Bei offenen Fugen muss der Schraubenverlauf parallel zur Fuge erfolgen, um iatrogene Verletzungen zu vermeiden. Nur bei Übergangsfrakturen darf die Fuge gekreuzt werden.
- Fibula: Wird meist durch die Reposition der Tibia indirekt reponiert und stabilisiert. Eine isolierte Osteosynthese der Fibula ist selten notwendig.
Prognose und Komplikationen
Das Risiko für eine hemmende Wachstumsstörung liegt bei noch offenen Fugen zwischen 15 und 60 % und ist besonders bei Salter-Harris I und II Frakturen gegeben. Häufig resultiert eine partiell hemmende Wachstumsstörung mit konsekutiver Varusfehlstellung. Nach Gelenkfrakturen (Salter-Harris III/IV) besteht zudem das Risiko einer Früharthrose. Bei Übergangsfrakturen kommen hingegen keine relevanten Wachstumsstörungen vor.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie auf Röntgenaufnahmen der gesunden Gegenseite zum Vergleich – dies ist laut Leitlinie obsolet. Achten Sie stattdessen zwingend auf die 20 Grad Innenrotation bei der a.p.-Aufnahme des verletzten Sprunggelenks.