Kiefergelenkankylose: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Kiefergelenkankylose erfordert in der Regel eine frühzeitige chirurgische Therapie, um Gesichtsdeformitäten und Wachstumsstörungen zu vermeiden.
- •Vor jedem operativen Eingriff ist zwingend eine 3D-Bildgebung (CT oder DVT) zur Beurteilung der medialen Ausdehnung erforderlich.
- •Die radiologische Einteilung erfolgt standardmäßig nach der Sawhney-Klassifikation (Typ I bis IV).
- •Wird intraoperativ nach Resektion keine Mundöffnung von mindestens 35 mm erreicht, ist eine ipsi- oder kontralaterale Koronoidektomie indiziert.
- •Eine frühzeitige und mindestens 6-monatige postoperative Physiotherapie ist zur Vermeidung von Reankylosen essenziell.
Hintergrund
Die Ankylose des Kiefergelenks bezeichnet eine vollständige Gelenksteife, die durch Vernarbung (fibrös) oder Verknöcherung (ossär) des Gelenkspalts oder der Gelenkkapsel entsteht. Das klinische Leitsymptom ist die Unterkieferhypomobilität. Unbehandelt führt die Erkrankung zu erheblichen Funktionseinbußen (Nahrungsaufnahme, Sprechen), Gesichtsdeformitäten, respiratorischen Problemen (obstruktive Schlafapnoe) und erschwert medizinische Basis-Maßnahmen wie die Intubation oder Zahnpflege.
Besonders bei Kindern ist eine frühzeitige Diagnose und Therapie wichtig, um schwere Entwicklungsstörungen des Gesichtsschädels zu verhindern. Kinder unter 10 Jahren haben zudem eine höhere Prädisposition für posttraumatische Ankylosen.
Klassifikation nach Sawhney
Die radiologische Einteilung der Kiefergelenkankylose erfolgt nach Sawhney in vier Typen:
| Typ | Radiologischer Befund |
|---|---|
| Typ I | Fibröse Adhäsionen in der Gelenkregion |
| Typ II | Ossäre Fusion von deformiertem/abgeflachtem Kondylus und Fossa articularis |
| Typ III | Ossäre Ankylosebrücke zwischen Ramus mandibulae und Jochbogen, atrophischer Kondylus nach medial verlagert, Hypertrophie des Processus coronoideus |
| Typ IV | Ausgedehnte Ankylosemasse zwischen Ramus mandibulae und Schädelbasis, vollkommener Verlust der normalen Gelenkanatomie |
Diagnostik
Neben der klinischen Inspektion und Palpation ist die Bildgebung entscheidend. Ein Orthopantomogramm (OPG) dient der Basisdiagnostik.
Zwingend erforderlich vor einer operativen Therapie ist ein CT oder DVT. Nur so können Ausmaß und Lokalisation der Ankylosemasse – insbesondere im Schädelbasisbereich medial der Gelenkregion und in Relation zu vaskulären Strukturen (A. maxillaris) – exakt detektiert werden. Ein MRT bleibt speziellen Indikationen vorbehalten (z. B. rein fibröse Ankylose kurz nach Trauma).
Operative Therapie
Konservative Maßnahmen (Physiotherapie, aktive Dehnung) sind bei manifesten Ankylosen meist nicht ausreichend und dienen eher der Vorbereitung oder Prophylaxe. Die Beseitigung erfordert in der Regel einen chirurgischen Eingriff.
Chirurgische Prinzipien
- Komplette Resektion: Die Ankylosemasse muss vollständig entfernt werden.
- Gap-Arthroplastik: Zur Vermeidung einer Reankylose wird häufig ein Spalt von mindestens 10 mm geschaffen. Bei Verwendung eines Interponats können 5-8 mm ausreichen.
- Koronoidektomie: Wird intraoperativ keine ausreichende passive Mundöffnung erreicht, ist eine ipsilaterale Koronoidektomie erforderlich. Bleibt die maximale Mundöffnung (MMO) deutlich unter 35 mm, muss zusätzlich die kontralaterale Seite operiert werden.
Interpositionsmaterialien
Das Einbringen eines Interponats in den Gelenkspalt wird von vielen Autoren als Standard angesehen, um Reankylosen zu vermeiden und einen Höhenverlust auszugleichen.
| Materialart | Beispiele | Bemerkung |
|---|---|---|
| Autolog | Diskusreste, Fascia temporalis, M. temporalis, Dermis-Fett, Wangenfett | Diskusreste sollten primär genutzt werden, falls funktionell verwertbar. |
| Alloplastisch | Silastik | Wird seltener als autologes Material empfohlen. |
Zusätzlich wird oft die Einlagerung eines autologen Fett-Transplantats empfohlen, um postoperative Hämatombildung und konsekutive Osteoblasten-Aktivierung zu minimieren.
Rekonstruktive Verfahren
Bei umfangreichem Knochenverlust oder vorbestehender Höhenminderung ist eine Rekonstruktion des Unterkieferastes notwendig.
| Patientengruppe | Bevorzugtes Verfahren | Bemerkung |
|---|---|---|
| Kinder | Rippenknorpel (costochondrales Transplantat, CCG) | Standardmaterial aufgrund des eigenen Wachstumspotenzials. |
| Erwachsene | Totale alloplastische Gelenkprothese | Erlaubt sofortige postoperative kaufunktionelle Belastung. |
| Beide | Distraktionsosteogenese | Bei geeignetem Knochenangebot eine vielversprechende Alternative. |
Postoperatives Management
Der langfristige Erfolg hängt maßgeblich von der Compliance des Patienten ab. Eine frühe Mobilisierung des Gelenks und eine konsequente Physiotherapie für mindestens 6 Monate nach der Operation sind entscheidend, um Adhäsionen und muskulären Kontrakturen vorzubeugen und die erreichte Mundöffnung zu sichern.
💡Praxis-Tipp
Planen Sie bei Patienten mit Ankylose präoperativ alternative Intubationswege (z.B. fiberoptische Wachintubation), da die konventionelle Intubation durch die eingeschränkte Mundöffnung oft unmöglich ist. Beginnen Sie die Physiotherapie unmittelbar postoperativ und fordern Sie diese für mindestens 6 Monate ein.