Retinaler Arterienverschluss (RAV): Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Das Leitsymptom des RAV ist ein plötzlicher, schmerzloser und einseitiger Visusverlust.
- •Ein Therapieversuch zur Reperfusion (z.B. i.v.-Lyse) ist nur innerhalb von maximal 4,5 Stunden sinnvoll.
- •Eine Riesenzellarteriitis (RZA) muss umgehend ausgeschlossen oder sofort hochdosiert mit Steroiden behandelt werden.
- •Das Schlaganfallrisiko ist in den ersten 7 Tagen massiv erhöht, weshalb eine rasche stationäre Abklärung obligat ist.
- •Augeninnendrucksenkende Maßnahmen wie die Parazentese werden mangels Evidenz nicht empfohlen.
Hintergrund
Der retinale arterielle Verschluss (RAV) ist ein augenärztlicher Notfall, der meist zu einer drastischen und dauerhaften Seheinschränkung führt. Betroffen sind vorwiegend ältere Erwachsene (Häufigkeitsgipfel 65–70 Jahre), wobei Männer häufiger erkranken als Frauen. Das Leitsymptom ist eine plötzliche, schmerzlose, einseitige Sehverschlechterung mit Gesichtsfeldausfall. Funduskopisch zeigt sich oft ein charakteristischer "kirschroter Fleck", und in etwa einem Drittel der Fälle sind retinale Emboli sichtbar.
Klassifikation
Der RAV wird nach Ausprägung und betroffener Netzhautfläche unterteilt:
| Verschlussform | Abkürzung | Besonderheit |
|---|---|---|
| Zentralarterienverschluss | ZAV | Ohne zilioretinale Arterie, meist sehr schlechter Visus (<0,1) |
| ZAV mit zilioretinaler Arterie | - | Zentrale Sehschärfe kann trotz Gesichtsfeldausfall erhalten bleiben |
| Hemi-Zentralarterienverschluss | Hemi-ZAV | Betrifft eine Hälfte der Netzhaut |
| Arterienastverschluss | AAV | Bessere Visusprognose (oft >0,5) |
| Isolierter Verschluss | ZL-RAV | Betrifft nur die zilioretinale Arterie |
Zusätzlich wird nach Persistenz unterschieden (Amaurosis fugax, transienter Verschluss mit spontaner Rekanalisierung, persistierender Verschluss).
Diagnostik
Die Diagnostik dient der Sicherung des Verschlusses und dem raschen Ausschluss lebens- oder augenlichtbedrohlicher Grunderkrankungen.
Obligate augenärztliche Erstuntersuchung:
- Anamnese (kardiovaskuläre Risiken, Schlaganfall, Riesenzellarteriitis)
- Prüfung auf afferente/efferente Pupillenstörung
- Sehschärfenprüfung
- Spaltlampenuntersuchung der vorderen Augenabschnitte
- Untersuchung des zentralen Augenhintergrundes (möglichst binokular)
- Inspektion und Palpation der Arteria temporalis
Fakultative Diagnostik:
- SD-OCT: Zeigt frühzeitig eine Verdickung der inneren Netzhautschichten und hilft bei der Abschätzung der Verschlussdauer.
- Fluoreszeinangiographie (FAG): Zur Beurteilung der Durchblutungssituation, falls funduskopisch nicht eindeutig.
Systemische Abklärung
Ein RAV geht mit einem massiv erhöhten Risiko für zerebro- und kardiovaskuläre Ereignisse einher. In den ersten 7 Tagen ist das Schlaganfallrisiko bis zu 44,5-fach erhöht.
- Riesenzellarteriitis (RZA): Soll anhand von Klinik und Labor (BSG, CRP) geprüft werden. Bei Verdacht sollte eine Bildgebung (Duplexsonografie, MRT) erfolgen.
- Emboliequelle: Eine zeitnahe internistisch-neurologische Abklärung (EKG, Langzeit-EKG, Echokardiographie, Carotis-Doppler) soll unverzüglich erfolgen.
Therapie
Es existiert keine evidenzbasierte Standardtherapie mit nachgewiesenem signifikanten Behandlungseffekt. Das Zeitfenster für eine Reperfusion ist extrem kurz: Bereits nach 4,5 Stunden treten irreversible Schäden der inneren Netzhaut auf.
| Therapiemaßnahme | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Intravenöse Lysetherapie (rt-PA) | Kann erwogen werden | Nur bei ZAV/AAV mit Makulabeteiligung innerhalb von < 4,5 Stunden |
| Lysetherapie > 4,5 Stunden | Soll nicht durchgeführt werden | Keine Wirksamkeit, hohes Blutungsrisiko |
| Parazentese (Augeninnendrucksenkung) | Soll nicht erfolgen | Kein nachgewiesener Nutzen, Infektionsrisiko |
| Bulbusmassage / Medikamentöse Drucksenkung | Kann versucht werden | Wissenschaftlicher Beleg fehlt |
| Antikoagulation (ohne Embolienachweis) | Soll nicht erfolgen | Nur indiziert bei nachgewiesener Emboliequelle (z.B. Vorhofflimmern) |
Therapie der Riesenzellarteriitis
Bei Verdacht auf oder nachgewiesener RZA soll umgehend eine hochdosierte Steroidgabe erfolgen (250–1000 mg Prednison-Äquivalent i.v. täglich für 3–5 Tage, danach 40–60 mg oral), um die Erblindung des Partnerauges oder Gefäßverschlüsse anderer Lokalisation zu verhindern.
Sekundärprävention und Management
- Thrombozytenaggregationshemmung: Patienten mit nicht-arteriitischem RAV sollen im Rahmen der Sekundärprävention langfristig mit z.B. ASS 100 mg/Tag behandelt werden.
- Stationäre Aufnahme: Aufgrund des hohen Schlaganfallrisikos soll eine zeitnahe stationäre Abklärung gewährleistet sein.
- Kontrollintervalle: Augenärztliche Kontrollen sollten nach ca. 1 Woche, 1 Monat und 3 Monaten erfolgen (Ausschluss von Neovaskularisationen). Bei RZA sind engmaschigere Kontrollen in den ersten Tagen nötig.
💡Praxis-Tipp
Weisen Sie Patienten mit frischem RAV umgehend stationär ein (z.B. Stroke Unit), da das Schlaganfallrisiko in den ersten 7 Tagen massiv erhöht ist. Schließen Sie parallel immer klinisch und laborchemisch eine Riesenzellarteriitis ab.