Versorgung peripherer Nervenverletzungen: S3-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Periphere Nervenverletzungen sind in bis zu 17,4 % der Fälle iatrogen bedingt.
- •Die klinische Einteilung erfolgt meist nach den Klassifikationen von Seddon und Sunderland.
- •Eine Neurografie liefert nach einer Woche, ein Nadel-EMG nach zwei Wochen entscheidende diagnostische Hinweise.
- •Offene Verletzungen mit Nervenfunktionsstörung erfordern eine umgehende chirurgische Exploration.
- •Nerventransplantate sollen autolog sein und ca. 10 % länger als die Defektstrecke gewählt werden.
Hintergrund
Periphere Nervenverletzungen haben trotz ihrer relativ niedrigen Inzidenz eine hohe medizinische und gesundheitsökonomische Relevanz. Sie sind häufig mit Frakturen assoziiert. Bei Polytraumapatienten liegt die Häufigkeit bei 2 bis 4 %. Eine besondere Entität stellen Schussverletzungen dar, die durch die hohe kinetische Energie oft mit starken Verschmutzungen und Gewebsnekrosen einhergehen. Bemerkenswert ist, dass bis zu 17,4 % der peripheren Nervenverletzungen eine iatrogene Ursache haben (z. B. durch Osteosynthesen, Endoprothetik oder Lagerungsschäden).
Klassifikation
Die Einteilung der Nervenverletzungen ist entscheidend für die Prognose und Therapieentscheidung. Klinisch finden vor allem die Klassifikationen nach Seddon und Sunderland Anwendung:
| Seddon | Sunderland | Patho-anatomische Definition |
|---|---|---|
| Neurapraxie | Grad I | Nerv in Kontinuität, Leitungsblock ohne strukturelle Schädigung des Axons. |
| Axonotmesis | Grad II | Nerv in Kontinuität, Unterbrechung der Axone mit intaktem Endoneurium. |
| Axonotmesis | Grad III | Nerv in Kontinuität, Axonotmesis mit unterbrochenem Endoneurium (Perineurium intakt). |
| Axonotmesis | Grad IV | Nerv in Kontinuität, zusätzlich Perineurium unterbrochen, Binnenstruktur narbig umgewandelt. |
| Neurotmesis | Grad V | Nerv in Diskontinuität, komplette Durchtrennung von Axon, Myelinscheide und Hüllstrukturen. |
Diagnostik
Die klinische Untersuchung soll zum frühestmöglichen Zeitpunkt erfolgen. Im Verlauf dient das Hoffmann-Tinel-Zeichen als Indikator für das Fortschreiten der axonalen Regeneration. Apparative Diagnostik wird wie folgt empfohlen:
- Neurografie: Soll bei diagnostischer Unsicherheit in den ersten Wochen durchgeführt werden, da sie bereits nach einer Woche wichtige Hinweise zum Pathomechanismus (Leitungsblock vs. axonale Schädigung) liefert.
- Nadel-EMG: Soll nach 2 Wochen zur Unterscheidung zwischen Axonotmesis und Neurapraxie angewendet werden, da sich dann charakteristische Veränderungen zeigen.
- Sonografie: Sollte präoperativ bei Unsicherheit sowie intraoperativ zur Eingrenzung der Läsion eingesetzt werden.
- MRT / MR-Neurografie: Sollte in unklaren Fällen zur Lokalisation und Beurteilung des Schweregrades genutzt werden.
Therapie und OP-Timing
Operativ zu versorgende Nervenschäden sollten zeitnah mikrochirurgisch versorgt werden. Das Timing hängt von der Verletzungsart ab:
| Verletzungsart | Zeitpunkt der Versorgung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Offene Verletzung mit Funktionsstörung | Umgehende Exploration | Primärversorgung anstreben. |
| Sekundärversorgung (Delayed-Repair) | Innerhalb von 3 bis 6 Wochen | Spätestens nach 6 Monaten. Voraussetzung: reizloser, nicht infizierter Bereich. |
| Geschlossene/stumpfe Verletzung | Verlaufsabhängig | Genaue Dokumentation, ggf. Exploration bei ausbleibender Regeneration (spätestens nach 6 Monaten). |
Chirurgische Techniken
Für alle Rekonstruktionen sind optische Vergrößerungshilfen (Mikroskop/Lupenbrille) und mikrochirurgisches Instrumentarium zwingend erforderlich.
- Nervennaht: Die Nervenenden sollen spannungsfrei koaptiert werden. Es soll feines Nahtmaterial der Stärke 8-0 bis 10-0 verwendet werden.
- Nerventransplantation: Soll vorgenommen werden, wenn eine spannungsfreie Naht nicht möglich ist (bevorzugt autolog). Die Transplantatlänge soll ca. 10 % länger als die Defektstrecke sein.
- Nerventransfers: Sollten eingesetzt werden, wenn eine direkte Rekonstruktion nicht möglich ist. Die Planung sollte so erfolgen, dass die Reinnervation des Zielmuskels innerhalb von 12 bis maximal 18 Monaten erfolgen kann.
Nachbehandlung
Eine begleitende Ergo- und Physiotherapie soll so früh wie möglich beginnen. Zur Verbesserung sensorischer Funktionen (insbesondere bei Fingernervenläsionen) sollte eine gezielte sensorische Reedukation (z. B. Spiegeltherapie) eingesetzt werden. Eine medikamentöse Therapie zur reinen Verbesserung der Nervenregeneration wird außerhalb von Studien nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie den Zeitpunkt der elektrophysiologischen Diagnostik präzise: Eine Neurografie ist erst nach einer Woche, ein Nadel-EMG zur Differenzierung einer Axonotmesis erst nach zwei Wochen aussagekräftig.