Radiofrequenz-Denervation Facettengelenke/ISG (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Vor einer Radiofrequenz-Denervation muss eine chronische Schmerzsymptomatik bestehen.
- •Zur Testblockade sollten Medial Branch Blocks (MBB) mit Kontrastmittel und < 0,5 ml Volumen durchgeführt werden.
- •Ein positiver diagnostischer Block erfordert eine Schmerzreduktion von mindestens 50 %.
- •Die RF-Denervation erfolgt unter Durchleuchtung, bei konventionellen Sonden mit 75–90 °C für 60–120 Sekunden.
- •Bildgebende Verfahren haben keinen prädiktiven Wert für den Erfolg der Denervation, sind aber differenzialdiagnostisch wichtig.
Hintergrund
Die Radiofrequenz-Denervation (RF-Denervation) ist eine spezifische interventionelle Schmerztherapie für Patienten mit chronischen Schmerzen, die von den Facettengelenken oder dem Iliosakralgelenk (ISG) ausgehen. Ziel ist die Unterbrechung der Schmerzweiterleitung durch thermische Koagulation der afferenten Nerven (Medial Branch an der Wirbelsäule bzw. Lateral Branch am ISG). Vor der Intervention ist eine strenge Indikationsstellung mittels diagnostischer Blockaden zwingend erforderlich.
Anamnese und klinische Untersuchung
Die klinische Untersuchung dient primär der Identifikation der zu testenden Level, kann die Diagnose jedoch nicht abschließend sichern.
- Hals- und Lendenwirbelsäule: Es gibt keine pathognomonischen Symptome oder klinischen Tests. Schmerzkarten und segmentale Untersuchungen sollten zur Level-Identifikation genutzt werden.
- Iliosakralgelenk (ISG): Die Evidenz zu Provokationstests ist widersprüchlich. Fehlen positive Provokationstests, sollte keine Testblockade am ISG erfolgen.
Bildgebung
Bildgebende Verfahren (Röntgen, CT, MRT, SPECT) können symptomatische Gelenke nicht allein diagnostizieren und haben keinen prädiktiven Wert für den Erfolg einer RF-Denervation. Sie sind jedoch essenziell für:
- Die Differenzialdiagnostik (z. B. Bandscheibenvorfall, Tumoren, Infekte).
- Die Planung der zu behandelnden Level in Kombination mit der Klinik.
Diagnostische Blockaden (Testblockaden)
Vor einer RF-Denervation muss eine chronische Schmerzsymptomatik bestehen. Die Diagnose wird durch Testblockaden gesichert.
| Region | Empfohlene Testblockade | Bemerkung |
|---|---|---|
| HWS / LWS | Medial Branch Blocks (MBB) | Intraartikuläre Injektionen werden zur Austestung nicht primär empfohlen. |
| ISG | "Multi-site, multi-depth" Lateral Branch Blocks | Intraartikuläre Injektionen können primär therapeutisch oder zur Austestung dienen. |
Kriterien für diagnostische Blockaden:
- Volumen: Weniger als 0,5 ml Lokalanästhetikum verwenden.
- Kontrastmittel: Sollte bei MBBs unter Durchleuchtung verwendet werden, um intravasale oder aberrante Verteilungen zu erkennen.
- Erfolgskriterium: Ein Schwellenwert von 50 % Schmerzreduktion gilt als positiver Test.
- Anzahl: Vor einer RF-Denervation sollten in der Regel zwei diagnostische MBBs mit positivem Ansprechen durchgeführt werden.
Durchführung der Radiofrequenz-Denervation
Die Intervention muss unter Durchleuchtung und mit derselben Bildgebungstechnik wie die Testblockade erfolgen. Eine größere Läsion führt zu einer länger anhaltenden Schmerzreduktion.
| Parameter | Empfehlung für konventionelle Sonden |
|---|---|
| Temperatur | 75–90 °C |
| Dauer | 60 bis 120 Sekunden |
| Sondendurchmesser | Mindestens 18 G |
| Aktive Spitze | 10 mm (an der HWS auch 5 mm möglich) |
| Läsionen | Mehrere Läsionen pro Medial/Lateral Branch empfohlen |
Sondenpositionierung:
- HWS: Parallele Nadellage über posterioren/schräg-posterioren Zugang (ggf. gebogene Nadel).
- LWS: Parallele Nadellage.
Besonderheiten und Risikomanagement
- Wiederholung: Bei Wiederauftreten der Schmerzen kann die RF-Denervation wiederholt werden, sofern initial eine Schmerzreduktion von mindestens 50 % für mindestens 3 Monate erreicht wurde. Eine erneute Testblockade ist dann nicht nötig.
- Gerinnungshemmung: Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmer müssen vor Eingriffen an LWS/ISG in der Regel nicht abgesetzt werden (Einzelfallentscheidung). An der HWS ist eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung nötig.
- Implantate: Bei Metallimplantaten direkten Sonden-Kontakt vermeiden (multiplanare Durchleuchtung). Bei Herzschrittmachern/Defibrillatoren enge kardiologische Abstimmung; Neurostimulatoren während der RF ausschalten.
- Aufklärung: Patienten müssen über mögliche vorübergehende Schmerzzunahmen oder Dysästhesien (< 2 Wochen) aufgeklärt werden. Schwerwiegende Komplikationen sind sehr selten.
💡Praxis-Tipp
Verwenden Sie für diagnostische Medial Branch Blocks immer Kontrastmittel und ein Volumen von unter 0,5 ml, um falsch-positive Ergebnisse durch eine Ausbreitung auf benachbarte Strukturen zu vermeiden.