Bandscheibenvorfall mit Radikulopathie: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Bei akuten radikulären Schmerzen ohne Red Flags oder Paresen ist in den ersten 2 Wochen keine Bildgebung (MRT) indiziert.
- •Red Flags (z. B. Kaudasyndrom, progrediente Paresen, Tumoranamnese) erfordern eine sofortige weiterführende Diagnostik.
- •Yellow Flags (psychosoziale Risikofaktoren) sollten innerhalb von 4-6 Wochen erfasst werden, um einer Chronifizierung vorzubeugen.
- •NSAR sollen nur in der niedrigsten effektiven Dosis und so kurz wie möglich eingesetzt werden; orale Kortikoide sind nicht belegt.
- •Bettruhe ist zu vermeiden; Patienten sollen zur Beibehaltung normaler Alltagsaktivitäten ermutigt werden.
Hintergrund
Bandscheibendegenerationen treten bevorzugt an der Hals- und Lendenwirbelsäule auf. Während lokale Syndrome auf die jeweilige Region beschränkt bleiben, werden radikuläre Schmerzen (z. B. Ischialgie, Brachialgie) durch mechanischen Druck oder räumliche Beengung nervaler Strukturen verursacht. Eine Radikulopathie liegt vor, wenn zusätzlich neurologische Ausfälle wie Paresen, Sensibilitätsstörungen oder Reflexausfälle auftreten.
Diagnostik und Red Flags
Die klinische Untersuchung umfasst Nervendehnschmerztests (z. B. Lasègue, Bragard), Reflexprüfungen und die Beurteilung der Muskelkraft. Warnsignale für gefährliche Verläufe (Red Flags) erfordern eine sofortige weiterführende Diagnostik.
| Verdachtsdiagnose | Anamnestische Warnhinweise (Red Flags) | Primäre Bildgebung |
|---|---|---|
| Fraktur / Osteoporose | Adäquates Trauma, Bagatelltrauma bei Älteren, Steroidtherapie | Röntgen (2 Ebenen), ggf. MRT/CT |
| Tumor / Metastasen | Höheres Alter, Tumoranamnese, B-Symptomatik, starker nächtlicher Schmerz | MRT |
| Infektion | Fieber, Schüttelfrost, i.v.-Drogenabusus, Immunsuppression | MRT |
| Kaudasyndrom / schwere Radikulopathie | Reithosenanästhesie, Blasen-/Mastdarmstörung, progrediente Paresen | MRT |
Zur standardisierten Beurteilung der Muskelkraft soll die MRC-Skala nach Janda verwendet werden:
| Kraftgrad (MRC) | Klinischer Befund |
|---|---|
| 0 | Keine Muskelkontraktion nachweisbar |
| 1 | Fühlbare Muskelspannung ohne Bewegung im Gelenk |
| 2 | Aktive Bewegung nur unter Aufhebung der Schwerkraft möglich |
| 3 | Aktive Bewegung gegen die Schwerkraft möglich |
| 4 | Aktive Bewegung gegen Schwerkraft und leichten Widerstand |
| 5 | Normale Muskelkraft |
Bildgebung
Bei akuten radikulären Schmerzen ohne Trauma und ohne Paresen/Sensibilitätsstörungen ist eine bildgebende Diagnostik in den ersten 2 Wochen nicht erforderlich. Bei Beschwerdepersistenz oder Vorliegen von Red Flags ist das MRT die primäre Wahl, da es nervale Strukturen und Weichteile ohne Strahlenexposition optimal darstellt.
Medikamentöse Therapie
Die Pharmakotherapie soll zur Unterstützung nicht-medikamentöser Verfahren eingesetzt werden. Sie erfolgt rein symptomatisch.
| Wirkstoffgruppe | Empfehlungen und Hinweise |
|---|---|
| NSAR (z. B. Ibuprofen, Diclofenac) | Nur in der niedrigsten effektiven Dosis so kurz wie möglich. Gastrointestinale und kardiovaskuläre Risiken beachten. |
| COX-2-Hemmer | Off-Label-Use möglich, wenn klassische NSAR kontraindiziert sind. |
| Metamizol | Bei starken Schmerzen möglich, Risiko- und Sicherungsaufklärung zwingend erforderlich. |
| Kortikoide (oral) | Wirkung ist nicht belegt, Einsatz wird nicht empfohlen. |
| Opioide | Bei Therapieresistenz für max. 2-3 Wochen bei akuten Schmerzen. |
| Muskelrelaxanzien | Kurzfristig unterstützend möglich. Tolperison soll nicht zum Einsatz kommen. |
| Ko-Analgetika | Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) oder Gabapentin/Pregabalin bei neuropathischer Komponente (Mixed-Pain) nutzbar. |
Nicht-medikamentöse Therapie und Yellow Flags
Psychosoziale Risikofaktoren (Yellow Flags wie Depressivität, Katastrophisieren, Angst-Vermeidungs-Verhalten) sollten innerhalb der ersten 4-6 Wochen erfasst werden (z. B. via Örebro- oder STarT-Back-Fragebogen).
- Patientenedukation: Patienten sollen zur zügigen Wiederaufnahme normaler Alltagsaktivitäten ermutigt werden. Bettruhe ist obsolet.
- Psychologische Therapie: Bei Vorliegen von Yellow Flags soll in der subakuten Phase eine kognitive Verhaltenstherapie angeboten werden.
- Entspannungsverfahren: Progressive Muskelrelaxation (PMR) sollte bei akuten Schmerzen nicht angewendet werden, kann aber in der subakuten Phase genutzt werden.
- Akupunktur: Sollte bei akuten radikulären Symptomen nicht angewendet werden (Kann-Indikation erst ab subakutem Stadium).
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei akuten radikulären Schmerzen ohne neurologische Ausfälle oder Red Flags in den ersten 14 Tagen auf ein MRT. Ermutigen Sie den Patienten stattdessen aktiv zu bleiben.