Müdigkeit: S3-Leitlinie (AWMF DEGAM)
📋Auf einen Blick
- •Müdigkeit ist ein häufiger Beratungsanlass in der Hausarztpraxis, oft ohne direkt ersichtliche Ursache.
- •Die Diagnostik umfasst eine detaillierte Anamnese, körperliche Untersuchung und spezifische Laborwerte (Blut-Glucose, großes Blutbild, BSG/CRP, Transaminasen/γ-GT, TSH).
- •Depression, Angststörungen und psychosoziale Belastungen sind häufige ursächliche Faktoren oder Begleiterscheinungen von Müdigkeit.
- •Bei ungeklärter Müdigkeit, die länger als drei Monate anhält, sollten die ME/CFS-Kriterien nach IOM eruiert werden.
- •Bei ME/CFS **soll** keine körperliche Aktivierung auf Basis des Dekonditionierungskonzeptes erfolgen; Verhaltenstherapie **kann** zur Behandlung von Begleitsymptomen angeboten werden.
- •Ein bio-psycho-sozialer Ansatz **soll** im gesamten diagnostischen und therapeutischen Prozess eingehalten werden.
Hintergrund
Müdigkeit ist ein häufiges Symptom, das Patient:innen in der Hausarztpraxis präsentieren und sich oft nicht unmittelbar einer verursachenden Erkrankung zuordnen lässt. Die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) zielt darauf ab, diagnostische und therapeutische Unsicherheiten zu verringern. Sie bietet Ärzt:innen in der Primärversorgung ein wissenschaftlich begründetes Raster, um relevante Störungen festzustellen, unnötige Diagnostik zu vermeiden und eine bio-psycho-sozial definierte Beziehung zu den Patient:innen zu stärken.
Die Leitlinie behandelt die primär ungeklärte und unverhältnismäßige Müdigkeit bei Erwachsenen jeglicher Altersstufe, wenn die Ursache nicht direkt evident ist (z. B. bei physiologisch auftretender Müdigkeit oder einem akuten Infekt) und die Beschwerden nicht nur kurzfristig vorliegen oder trotz entsprechender Therapie persistieren. Das Burnout-Syndrom ist nicht Gegenstand dieser Leitlinie.
Definition und Epidemiologie von Müdigkeit
Müdigkeit ist ein universelles, subjektives Empfinden, das in verschiedenen Formulierungen wie Schlappheit, Mangel an Energie, Erschöpfung (Fatigue), Ermüdung, frühe Ermüdbarkeit, (Tages-)Schläfrigkeit oder Einschlafneigung tagsüber vorgetragen wird. Bei der Diagnostik und Therapie sind verschiedene qualitative Komponenten zu berücksichtigen:
- emotionale (Unlust, Motivationsmangel, niedergedrückte Stimmung)
- kognitive (verminderte geistige Aktivität, z. B. „brain fog“)
- Verhaltensaspekte („Leistungsknick“)
- körperliche Aspekte (z. B. muskuläre Schwäche)
Im ICD-10 wird das Symptom Müdigkeit am besten mit R53 kodiert. Das Chronische Müdigkeitssyndrom (CFS), inklusive Myalgischer Enzephalomyelitis (ME), wird mit G93.3 verschlüsselt. Der Post-COVID-19-Zustand, der häufig mit Fatigue einhergeht, wird mit U09.9! kodiert.
Epidemiologische Untersuchungen zeigen eine große Spannbreite der Ausprägungen. In einer deutschen Bevölkerungsumfrage gaben 31 % der über 16-Jährigen an, manchmal oder häufig unter „Ermüdungserscheinungen“ zu leiden, wobei Frauen häufiger betroffen sind. Müdigkeit gehört weltweit zu den zehn häufigsten Beratungsanlässen im primärärztlichen Bereich. Die Prävalenz von unerklärter, über mindestens einen Monat anhaltender Müdigkeit variiert international zwischen 2 % und 15 %, in Deutschland liegt sie bei etwa 11 %. Nach einem Jahr persistiert die Symptomatik bei 20 % bis 33 %, in deutschen Zentren sogar bei 33 % bis 51 %.
Diagnostisches Vorgehen bei Müdigkeit
Das diagnostische Vorgehen bei Müdigkeit sollte einen integrierten bio-psycho-sozialen Ansatz verfolgen und an den Einzelfall angepasst sein.
Anamnese
- A In der Anamnese sollen erfasst werden: Charakteristika des Symptoms (Qualität, Dauer, Verlauf, Ausmaß), assoziierte sowie vorausgegangene Beschwerden, ob die Müdigkeit neu/ungewohnt ist, die Beeinträchtigung durch Müdigkeit im Alltag sowie die Vorstellungen der Betroffenen zu Ätiologie und Behandlung.
- A Bei primär ungeklärter Müdigkeit sollen anhand von Screeningfragen eine Depression oder Angststörung eruiert werden. Zwei aussagekräftige Fragen sind: „Haben Sie sich im letzten Monat oft niedergeschlagen, schwermütig oder hoffnungslos gefühlt?“ und „Haben Sie im letzten Monat oft wenig Interesse oder Freude an Ihren Tätigkeiten gehabt?“
- A Bei primär ungeklärter Müdigkeit sollen außerdem erfasst werden:
- Vorerkrankungen, insbesondere vorausgegangene Infektionserkrankungen, Fieber
- Schlafverhalten, insbesondere Schnarchen und Atemaussetzer im Schlaf, ungewolltes Einschlafen am Tage und (habitueller) Schlafmangel
- Verlauf des Körpergewichts, Tabakkonsum
- Kardiale, respiratorische, gastrointestinale, urogenitale und ZNS-Funktion
- Post-exertionelle Malaise (PEM, Belastungsintoleranz)
- Zufuhr von Medikamenten und psychotropen Substanzen
- Soziale, familiäre, berufliche Situation
- Chemische oder Lärmbelastung sowie Auftreten ähnlicher Symptome bei Personen im privaten/beruflichen Umfeld
- B Bei mindestens seit 3 Monaten anhaltender, bisher ungeklärter Müdigkeit sollten die ME/CFS-Kriterien nach Institute of Medicine (IOM) eruiert werden, um eine Verdachtsdiagnose zu stellen, die nach 6 Monaten zu reevaluieren wäre.
- 0 Ein Symptomtagebuch kann bei der Abklärung und Therapie der Müdigkeit hilfreich sein.
Körperliche Untersuchung
- A Bei primär ungeklärter Müdigkeit sollen körperlich untersucht werden: Schleimhäute, Atemwege, Herz, Puls und Blutdruck, Lymphknoten, Abdomen, orientierend neurologisch.
- B Weitere Elemente der körperlichen Untersuchung sollten bei speziellen Hinweisen auf behandelbare Ursachen in der Anamnese oder orientierenden körperlichen Untersuchung erfolgen.
Zusätzliche diagnostische Maßnahmen
- A Bei primär ungeklärter Müdigkeit sollen folgende Laboruntersuchungen durchgeführt werden:
| Laborparameter |
|---|
| Blut-Glucose |
| Großes Blutbild |
| Blutsenkung/CRP |
| Transaminasen oder γ-GT |
| TSH |
- GCP Weitergehende Labor- oder apparative Untersuchungen sollten nur bei auffälligen Vorbefunden/spezifischen Hinweisen in der empfohlenen Basisdiagnostik erfolgen, um Überdiagnostik zu vermeiden.
Häufige Ursachen des Symptoms Müdigkeit
Die Ursachen von Müdigkeit sind vielfältig und können biologischer, psychischer und sozialer Art sein. Eine systematische Übersicht ergab folgende Schätzwerte für die zugrundeliegende Ätiologie bei primär ungeklärter Müdigkeit:
- Depression/Angst: 16,2 % - 21,0 % (Punktschätzer 18,5 %)
- Anämie: 1,4 % - 4,6 % (Punktschätzer 2,8 %)
- Malignome: 0,3 % - 0,7 % (Punktschätzer 0,6 %)
- Sonstige gravierende organische Ursachen (z. B. Diabetes, Schilddrüsenfehlfunktion, COPD): 3,4 % - 5,9 % (Punktschätzer 4,3 %)
Weitere relevante Ursachen sind:
- Assoziation mit seelischen Störungen und psychosozialen Belastungen: Depression und Angststörungen sind sehr häufige ursächliche Faktoren oder Begleiterscheinungen. Psychosoziale Belastungen wie Stress, niedriger sozioökonomischer Status oder arbeitsbedingter Stress spielen ebenfalls eine Rolle.
- Infektassoziierte und postinfektiöse Müdigkeit: Virale Atemwegsinfekte (z. B. Epstein-Barr-Virus, Influenza, SARS-CoV-1 und SARS-CoV-2) sind wichtige Ursachen. Fatigue ist eines der führenden Symptome des Long COVID/Post-COVID Syndroms. Auch nach intensivmedizinischer Behandlung, Hirntrauma oder Operationen kann langanhaltende Müdigkeit auftreten.
- Chronische somatische Erkrankungen: Müdigkeit ist ein häufiges und belastendes Symptom bei Herzinsuffizienz, Multipler Sklerose, Parkinsonscher Krankheit, rheumatoider Arthritis, Sarkoidose, Malignomen, chronischer Niereninsuffizienz und Nykturie. Oft ist die Müdigkeit multifaktoriell bedingt durch reaktive Depression, Schmerz, gestörten Schlaf oder körperliche Inaktivität.
- Schlafstörungen und schlafbezogene Atmungsstörung: Jegliche Schlafstörung kann Tagesmüdigkeit verursachen. Das obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSA) korreliert mit Müdigkeit und Tagesschläfrigkeit. Diagnostische Hinweise sind Tagesschläfrigkeit, beobachtete Apnoen und lautes Schnarchen sowie ein erhöhter BMI. Die Narkolepsie ist eine seltene, aber schwerwiegende Störung der Schlaf-Wach-Regulation.
- Medikamente: Zahlreiche Substanzklassen können Müdigkeit als unerwünschte Arzneimittelwirkung verursachen, darunter Benzodiazepine, bestimmte Antidepressiva (z. B. Trizyklika, Mirtazapin), niedrigpotente Neuroleptika, Antihistaminika der ersten Generation, zentral wirkende Antihypertensiva und Betarezeptorenblocker.
- Weitere Ursachen: Bewegungsmangel/Übergewicht, Substanzabusus (Alkohol, Tabak, Cannabis, illegale Drogen) und Umwelteinflüsse (Lärmbelastung, Kohlenmonoxid, Kohlenwasserstoffe) können ebenfalls Müdigkeit hervorrufen. Arterielle Hypotonie ist als Ursache von Müdigkeit unzureichend belegt.
Myalgische Enzephalomyelitis/Chronisches Fatigue-Syndrom (ME/CFS)
Müdigkeit (Fatigue) ist ein Leitsymptom von ME/CFS. Die IOM-Kriterien sollten bei mindestens seit drei Monaten anhaltender, bisher ungeklärter Müdigkeit eruiert werden, um eine Verdachtsdiagnose zu stellen, die nach sechs Monaten zu reevaluieren wäre.
- A Bei ME/CFS soll keine körperlichen Aktivierungen auf Basis des Dekonditionierungskonzeptes angeboten werden. Die Belastungsintoleranz (Post-Exertionelle Malaise, PEM) mit Verschlechterung des Befindens Stunden bis Tage nach körperlicher oder mentaler Belastung ist dabei zu beachten.
- 0 Eine Verhaltenstherapie kann angeboten werden, insbesondere zur Therapie von Begleitsymptomen.
Therapeutisches Vorgehen
- GCP Im gesamten diagnostischen Prozess soll ein bio-psycho-sozialer Ansatz eingehalten werden.
- B Es sollte beachtet werden, dass häufig mehrere ursächliche Gesundheitsprobleme anzunehmen und zu behandeln sind.
- A Bei ungeklärter Müdigkeit und/oder Hinweisen auf relevante psychosoziale Belastungen sollen feste Folgetermine angeboten werden.
- A Bei Substanzabusus/schädlichem Gebrauch, insbesondere von Tabak, Cannabis oder Alkohol soll eine Kurzintervention und ggf. Entwöhnungsbehandlung angeboten werden.
- A Die Behandlung potentiell ursächlicher Erkrankungen soll optimiert werden.
- A Bei einer großen Zahl von zugrunde liegenden Störungen oder Erkrankungen verbessern Verhaltenstherapie oder/und symptomorientierte aktivierende Maßnahmen die Müdigkeit und das Allgemeinbefinden und sollen in diesen Fällen angeboten werden. Dies betrifft nicht ME/CFS einschließlich Verdachtsdiagnose.
- 0 Bei ungeklärter Müdigkeit können Verhaltenstherapie oder/und symptomorientierte aktivierende Maßnahmen angeboten werden. Dies betrifft nicht ME/CFS einschließlich Verdachtsdiagnose. Hierbei sind die individuelle Reaktion darauf zu beobachten und ggf. die Maßnahmen anzupassen oder zu beenden.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei primär ungeklärter Müdigkeit immer ein Screening auf Depression und Angststörungen durch. Vermeiden Sie unnötige weiterführende Diagnostik bei fehlenden spezifischen Hinweisen in Anamnese, körperlicher Untersuchung und Basislabor, um Überdiagnostik zu vermeiden.