Divertikelkrankheit/Divertikulitis: S3-Leitlinie AWMF 2021/2022
📋Auf einen Blick
- •Divertikelkrankheit und Divertikulitis gehören zu den häufigsten gastroenterologischen Krankheitsbildern mit zunehmenden Hospitalisierungen, insbesondere bei jüngeren Patienten.
- •Die Pathogenese ist komplex und umfasst Strukturveränderungen der Kolonwand, enterische Neuropathie, Motilitätsstörungen sowie genetische Prädispositionen.
- •Komorbiditäten wie Nierenerkrankungen, Immunsuppression und Diabetes mellitus erhöhen das Risiko für schwere Verläufe der Divertikelkrankheit.
- •Medikamente wie NSAIDs, Aspirin, Corticosteroide und Calciumantagonisten sind signifikante Risikofaktoren für Divertikelblutungen.
- •Die symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit (SUDD) ist durch Schmerzen im divertikeltragenden Segment gekennzeichnet und schwer von funktionellen Erkrankungen abzugrenzen.
- •Die Mehrheit der Divertikulitisrezidive verläuft mild und ist nicht schwerer als die initiale Episode.
Hintergrund
Die Divertikelkrankheit und Divertikulitis sind weit verbreitete gastroenterologische Erkrankungen, die in Deutschland zu einer signifikanten Zunahme der Krankenhausaufenthalte geführt haben. Die S3-Leitlinie (AWMF 021-020) aus dem Jahr 2021/2022, gemeinsam erstellt von der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV), aktualisiert die Empfehlungen von 2014 auf höchstem Evidenzniveau.
Ein Schwerpunkt der aktuellen Leitlinie liegt in der erweiterten Evidenzprüfung und der Befolgung der formellen Richtlinien einer S3-Leitlinie. Die Klassifikation von 2014 bleibt weitgehend bestehen, ebenso die zurückhaltenden Empfehlungen zur Antibiotikatherapie bei unkomplizierter Divertikulitis, ergänzt durch neue Risikoindikatoren. Die Prophylaxe der Divertikelkrankheit wird ausführlich behandelt, und Operationsindikationen werden explizit unter Berücksichtigung der Lebensqualität abgewogen. Ein weiterer Fokus liegt auf der symptomatisch unkomplizierten Divertikelkrankheit (SUDD).
Definitionen der Divertikelkrankheit
STATEMENT 3.1.1. (MODIFIZIERT 2021) Eine Divertikelkrankheit des Kolons liegt vor, wenn es bei bestehender Divertikulose zu Symptomen, einer Entzündung und/oder Komplikationen kommt. (Evidenzlevel 1, Konsens)
STATEMENT 3.1.2. (MODIFIZIERT 2021) Die Divertikulitis ist die Entzündung von Divertikeln. Zur akuten Divertikulitis kommt es bei Entzündung der Pseudodivertikel und angrenzender Strukturen. Eine akute, komplizierte Divertikulitis liegt bei Perforation, Fistel und/oder Abszess vor. (Evidenzlevel 1, Starker Konsens)
STATEMENT 3.1.3. (GEPRÜFT 2021) Die chronische Divertikulitis ist gekennzeichnet durch rezidivierende oder persistierende Entzündungsschübe, die zu Komplikationen (Stenose, Fisteln) führen können. (Evidenzlevel 1, Starker Konsens)
STATEMENT 3.1.4. (MODIFIZIERT 2021) Eine symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit (SUDD) ist durch Schmerzen gekennzeichnet, die einen Bezug auf das divertikeltragende Segment haben. (Evidenzlevel 1, Konsens) Die Abgrenzung der SUDD von funktionellen Erkrankungen wie dem Reizdarmsyndrom ist schwierig, da sich Symptome überlappen können. Hinweise für eine SUDD sind lokalisierbarer Druckschmerz im divertikeltragenden Segment, ein höheres Altersspektrum (>60 Jahre) und minimal erhöhte Entzündungsmarker im Stuhl (Calprotectin).
Pathogenese der Divertikelkrankheit
Die Mechanismen der Divertikelbildung und der Divertikelkrankheit sind komplex:
Strukturveränderungen der Kolonwand
STATEMENT 2.3 (MODIFIZIERT 2021) Bei der Divertikulose und der Divertikelkrankheit liegt häufig eine Verdickung der Darmwandmuskulatur vor. (Expertenkonsens, Starker Konsens)
STATEMENT 2.4 (MODIFIZIERT 2021) Es gibt Hinweise darauf, dass bei der Divertikulose und der Divertikelkrankheit Veränderungen des Gehalts, der Zusammensetzung und Verknüpfung von Bindegewebsfasern sowie ein gestörter Metabolismus der bindegewebigen Matrix vorliegen. (Expertenkonsens, Starker Konsens)
Enterisches Nervensystem und Motilität
STATEMENT 2.5 (MODIFIZIERT 2021) Es gibt Hinweise darauf, dass bei der Divertikulose und der Divertikelkrankheit eine enterische Neuropathie vorliegt, die durch strukturelle Veränderungen des enterischen Nervensystems und Störungen im enterischen Neurotransmittersystem gekennzeichnet ist. (Expertenkonsens, Starker Konsens)
STATEMENT 2.6 (MODIFIZIERT 2021) Passend zu den neuropathischen und myopathischen Veränderungen der Darmwand finden sich zumindest bei einem Teil der Patienten mit Divertikulose und Divertikelkrankheit Störungen der Motilität und Sensitivität des Kolons. (Expertenkonsens, Konsens)
Fäkale Stase und Impaktion
Die Hypothese der fäkalen Stase mit Impaktion des Faezes und Bildung von Faekalolithen könnte Motilitätsstörungen erklären. Diese können zu bakterieller Stase, mukosaler Traumatisierung, lokaler Ischämie und Entzündung führen.
Altersabhängigkeit
STATEMENT 2.7 (NEU 2021) Die Prävalenz der Divertikulose bzw. der Divertikelkrankheit nimmt mit dem Alter stark zu, bei aktuell stärkerer Zunahme der Inzidenz in jüngeren Altersgruppen. (Expertenkonsens, Starker Konsens)
Genetik
STATEMENT 2.8 (MODIFIZIERT 2021) Neben Umweltfaktoren spielt auch eine genetische Prädisposition eine wichtige Rolle in der Entstehung der Divertikulose und der Divertikulitis. (Expertenkonsens, Starker Konsens)
Viszerales Fett
Viszerales Fettgewebe wird als immun- und endokrin aktives Organ diskutiert. Bei Divertikulose und Divertikulitis wurde in CT-Studien signifikant mehr viszerales Fett beschrieben. Adipositas und Übergewicht stellen ein Risiko für den Verlauf der Divertikelkrankheit dar.
Intestinales Mikrobiom
STATEMENT 2.9 (NEU 2021) Das intestinale Mikrobiom scheint für die Entstehung von Divertikeln keine Rolle zu spielen, jedoch könnte es für die Progression zur Divertikelkrankheit einen pathogenen Kofaktor darstellen. (Expertenkonsens, Starker Konsens)
Entzündung (chronische Entzündung, low grade inflammation)
STATEMENT 2.10 (NEU 2021) Derzeit ist unbekannt, ob eine mukosale/subklinische Entzündung (low grade inflammation) eine pathogene Rolle bei der Divertikulose spielt bzw. ob sie sich zur Divertikulitis weiterentwickeln kann. (Expertenkonsens, Starker Konsens)
Epidemiologie und Verlauf
Prävalenz der Divertikulose
STATEMENT 3.2.1. (GEPRÜFT 2021) Die Prävalenz der Divertikulose in der Gesamtbevölkerung der westlichen Industrienationen ist hoch, besonders bei älteren Menschen. (Evidenzlevel 1, Starker Konsens) Die Prävalenz steigt mit dem Lebensalter, von etwa 5% bei 30-39-Jährigen auf 60% bei über 80-Jährigen.
Hospitalisierungsrate
STATEMENT 3.2.2. (MODIFIZIERT 2021) Die Hospitalisierungsrate aufgrund einer Divertikelkrankheit (Divertikulitis, Blutungen) nimmt mit dem Lebensalter zu. In den westlichen Industrienationen ist eine Zunahme der Hospitalisierungsrate in den letzten Jahrzehnten zu beobachten. (Evidenzlevel 1, Starker Konsens) Der relative Anstieg ist am höchsten bei jüngeren Patienten zwischen 40 und 49 Jahren. Bis zum 60. Lebensjahr ist die akute Divertikulitis häufiger bei Männern.
Rechtsseitige Divertikulose
STATEMENT 3.2.3. (NEU 2021) Die rechtsseitige Divertikulose unterscheidet sich von der linksseitigen Divertikulose durch geographische Verteilung, klinische Symptomatik und Verlauf. (Evidenzlevel 4, Starker Konsens)
Lebensqualität nach akuter Divertikulitis
STATEMENT 3.2.3. (MODIFIZIERT 2021) Nach einer akuten Divertikulitis kann die Lebensqualität eingeschränkt sein. (Evidenzlevel 2, Starker Konsens) Etwa ein Drittel der Patienten leidet nach konservativ therapierter Divertikulitis unter gastrointestinalen Beschwerden oder einer relevanten Einschränkung der Lebensqualität.
Verlauf/Rezidivrisiko/Mortalität
STATEMENT 3.3.1. (MODIFIZIERT 2021) Die Mehrheit der Divertikulitisrezidive verlaufen mild und können konservativ und ambulant behandelt werden. Die Rezidivrate nach akuter Divertikulitis hängt vom Schweregrad der initialen Divertikulitis ab und verläuft nicht schwerer als die initiale Divertikulitis. (Evidenzlevel 1, Starker Konsens) Rezidivraten liegen zwischen 8% im ersten Jahr und 20% innerhalb von 10 Jahren nach initialer Divertikulitis.
Risikofaktoren: Komorbiditäten und Medikamente
STATEMENT: 2.11 (NEU 2021) Die Entstehung von Divertikeln und der Verlauf der Divertikelkrankheit wird durch nicht beeinflussbare pathogenetische Faktoren und durch beeinflussbare Risikofaktoren bestimmt. (Expertenkonsens, Starker Konsens)
Beeinflussbare Risikofaktoren
- Günstige Ernährung: Meiden von rotem Fleisch, hoher Anteil an Ballaststoffen (Früchte, Gemüse, Vollkornprodukte, Hülsenfrüchte)
- Ungünstige Genussmittel: Schädlicher Alkoholgebrauch, Nikotin
- Günstiger Lebensstil: Körperliche Aktivität
- Ungünstiger Ernährungsstatus: Übergewicht/Adipositas
EMPFEHLUNG 2.12 (NEU 2021)
Komorbiditäten sollen auf Grund des Risikos für eine Divertikulose und die Divertikelkrankheit/Divertikulitis diagnostisch und therapeutisch berücksichtigt werden. (Expertenkonsens, starke Empfehlung, Starker Konsens)
Komorbidität und Divertikulose
Assoziationen wurden für Hypothyreose, Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie beschrieben. Bei polyzystischen Nierenerkrankungen ist der Zusammenhang mit Divertikulose inkonsistent.
Komorbidität und akute unkomplizierte und komplizierte Divertikelkrankheit/Divertikulitis
Arterielle Hypertonie und Nierenerkrankungen (insbesondere im Endstadium unter Dialyse) erhöhen das Risiko für komplizierte Verläufe. Immunsuppression führt zu schwereren Verläufen und einer erhöhten Mortalität bei Divertikulitis (bis zu 25%). Diabetes mellitus ist ebenfalls ein Risikoindikator.
Multimorbidität
Multimorbidität, gemessen z.B. am Charlson Komorbiditäts Index oder dem ASA Physical Status Classification Score, ist ein signifikanter Risikofaktor für die Schwere und Mortalität der Divertikelkrankheit.
Divertikelblutung
Divertikel sind die häufigste Ursache für Blutungen aus dem Kolon, die meist schmerzlos sind und in über 90% spontan sistieren. Blutungsquelle sind arterielle Gefäße im Bereich des Divertikelhalses. Zahlreiche Risikofaktoren sind bekannt:
| Komorbidität | Divertikulose Risiko | Divertikulose Studienbasis | Divertikelkrankheit Risiko | Divertikelkrankheit Studienbasis | Divertikelblutung Risiko | Divertikelblutung Studienbasis |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Hypothyreose | + | FK | + | K | k.A. | |
| Diabetes mellitus | +/– | FK | + | + | FK | |
| arterielle Hypertonie | +/o | FK | + | K | +/o | FK |
| polyzystische und andere Nierenerkrankung | +/o | FS | + | FS | + | FK |
| Immunsuppression | k.A. | + | FK-SR | k.A. | ||
| allergische Prädisposition | k.A. | + | FS | k.A. | ||
| Hyperlipidämie | k.A. | k.A. | + | FK | ||
| Hyperurikämie | k.A. | k.A. | + | FS | ||
| koronare Herzkrankheit | k.A. | k.A. | + | FK |
Legende:
- +: Risiko wird gesteigert
- o: Risiko wird nicht verändert
- –: Risiko wird reduziert
- +/– oder +/o: Studien mit widersprüchlichen Aussagen
- K: Kohortenstudie(n)
- FK-SR: Systematischer Review von Fallkontrollstudien
- FK: Fallkontrollstudie(n)
- FS: Fallserie(n)
- k.A.: Keine Angabe
Risikofaktor Medikamente für die Divertikelblutung
Bestimmte Medikamente erhöhen das Risiko für Divertikelblutungen erheblich:
- NSAIDS und Aspirin: Erhöhen das Risiko um das 1,7- bis 15,6-fache. Eine fehlende lineare Dosis-Wirkungsbeziehung wurde für Aspirin beobachtet.
- Acetaminophen: Erhöht das Risiko um das 13,63-fache.
- Aspirin (low-dose) und andere Antikoagulantien: Low-dose Aspirin erhöht das Risiko um das 3,7-fache (univariate Analyse). Andere Thrombozytenaggregationshemmer erreichen eine OR von 2,3.
- Corticosteroide: Unabhängiger Risikofaktor für Divertikelblutungen.
- Calciumantagonisten: Unabhängiger Risikofaktor für Divertikelblutungen.
💡Praxis-Tipp
Berücksichtigen Sie bei Patienten mit Divertikelkrankheit stets Komorbiditäten und die Medikation, insbesondere bei Blutungsrisiko, und passen Sie die Therapie entsprechend an.