Divertikelkrankheit und Divertikulitis: DGVS-Leitlinie

Hintergrund

Die DGVS-Leitlinie (2021) fasst den aktuellen Wissensstand zur Divertikelkrankheit und Divertikulitis zusammen. Die Prävalenz der Divertikulose in westlichen Industrienationen ist hoch und steigt mit dem Alter an. Auffällig ist jedoch eine zunehmende Hospitalisierungsrate bei jüngeren Patienten.

Pathogenetisch spielen neben einer altersbedingten Bindegewebsschwäche auch neuromuskuläre Veränderungen und genetische Faktoren eine Rolle. Zudem werden Komorbiditäten wie arterielle Hypertonie und Immunsuppression als Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf beschrieben.

Die Leitlinie unterscheidet klar zwischen der asymptomatischen Divertikulose und der symptomatischen Divertikelkrankheit. Letztere umfasst sowohl die akute Divertikulitis als auch die symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit (SUDD) und Divertikelblutungen.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das klinische Management:

Klinische und laborchemische Diagnostik

Laut Leitlinie trägt die Anamnese grundlegend zur Einschätzung des Gefährdungspotenzials bei und sollte stets erhoben werden. Bei Verdacht auf eine Divertikulitis wird eine körperliche Untersuchung sowie die Bestimmung von Leukozyten, C-reaktivem Protein (CRP) und dem Urinstatus empfohlen.

Es wird darauf hingewiesen, dass eine Divertikulitis auch bei jüngeren Patienten unter 40 Jahren sowie bei rechtsseitigen oder suprapubischen Schmerzen differenzialdiagnostisch erwogen werden sollte. Zur Differenzialdiagnostik gegenüber funktionellen Beschwerden kann laut Leitlinie fäkales Calprotectin herangezogen werden.

Bildgebende Diagnostik

Zur Sicherung der Diagnose einer Divertikulitis wird der Einsatz eines Schnittbildverfahrens gefordert (starke Empfehlung). Die Leitlinie empfiehlt hierfür primär die Sonografie oder die Computertomografie (CT).

MRT-Untersuchungen können in Einzelfällen durchgeführt werden. Sie sollten jedoch laut Leitlinie nicht zur Routinediagnostik der Divertikulitis eingesetzt werden.

Endoskopie und Blutungsmanagement

Die Leitlinie rät vom Einsatz der Koloskopie zur Diagnostik der akuten Divertikulitis ab. Bei vollständig abgeheilter, konservativ behandelter Divertikulitis (meist nach 6 bis 8 Wochen) sollte die Indikation zur Koloskopie anhand klinischer und anamnestischer Faktoren gestellt werden.

Bei Patienten mit einer unteren gastrointestinalen Blutung und hämodynamischer Instabilität wird eine Koloskopie innerhalb von 12 Stunden nach Aufnahme empfohlen. Bei hämodynamisch stabilen Patienten sollte die Untersuchung innerhalb von 12 bis 24 Stunden erfolgen.

Klassifikation

Es wird nachdrücklich empfohlen, die Diagnose der Divertikelkrankheit immer mit einer Klassifikation zu versehen (starke Empfehlung). Die Leitlinie empfiehlt hierfür die "Classification of Diverticular Disease" (CDD).

CDD-Typ	Beschreibung	Details
Typ 0	Asymptomatische Divertikulose	Zufallsbefund, kein Krankheitswert
Typ 1a	Unkomplizierte Divertikulitis	Ohne phlegmonöse Umgebungsreaktion
Typ 1b	Unkomplizierte Divertikulitis	Mit phlegmonöser Umgebungsreaktion
Typ 2a	Komplizierte Divertikulitis	Mikroabszess (gedeckte Perforation, Abszess ≤3 cm)
Typ 2b	Komplizierte Divertikulitis	Makroabszess (parakolisch oder mesokolisch >3 cm)
Typ 2c	Komplizierte Divertikulitis	Freie Perforation (2c1: eitrig, 2c2: fäkal)
Typ 3a	Chronische Divertikelkrankheit	Symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit (SUDD)
Typ 3b	Chronische Divertikelkrankheit	Rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen
Typ 3c	Chronische Divertikelkrankheit	Rezidivierende Divertikulitis mit Komplikationen
Typ 4	Divertikelblutung	Nachweis einer Blutungsquelle

Praxis-Tipp

Laut Leitlinie birgt die Koloskopie in der akuten Phase einer Divertikulitis ein potenzielles Perforationsrisiko und bringt keinen diagnostischen Mehrwert für die akute Entzündung. Es wird stattdessen empfohlen, die Diagnose primär mittels Sonografie oder CT zu sichern. Eine endoskopische Abklärung sollte erst nach vollständiger Abheilung (in der Regel nach 6 bis 8 Wochen) und strenger Indikationsstellung erfolgen.

Häufig gestellte Fragen

Welche Bildgebung ist bei Verdacht auf Divertikulitis indiziert?

Die Leitlinie empfiehlt primär den Einsatz der Sonografie oder der Computertomografie (CT), um die Diagnose zu sichern und Komplikationen auszuschließen. Eine MRT wird für die Routinediagnostik nicht empfohlen.

Wann sollte nach einer Divertikulitis eine Koloskopie erfolgen?

Es wird empfohlen, eine Koloskopie nicht in der akuten Entzündungsphase durchzuführen. Nach vollständiger Abheilung (etwa 6 bis 8 Wochen) kann sie zur Differenzialdiagnostik, beispielsweise zum Ausschluss von Malignomen, erwogen werden.

Wie wird die Divertikelkrankheit klassifiziert?

Laut Leitlinie soll die Diagnose immer mit einer Klassifikation versehen werden. Hierfür wird die "Classification of Diverticular Disease" (CDD) empfohlen, welche die Erkrankung in asymptomatische, unkomplizierte, komplizierte und chronische Verläufe sowie Blutungen unterteilt.

Welche Rolle spielen NSAR bei der Divertikelkrankheit?

Die Leitlinie weist darauf hin, dass die Einnahme von NSAR und Acetylsalicylsäure das Risiko für Divertikelblutungen und Perforationen signifikant erhöht. Dies sollte bei der Anamnese und Therapieplanung berücksichtigt werden.

Wie schnell muss bei einer Divertikelblutung endoskopiert werden?

Bei hämodynamisch instabilen Patienten wird eine Koloskopie innerhalb von 12 Stunden nach Aufnahme empfohlen, sofern obere gastrointestinale Blutungsquellen ausgeschlossen wurden. Bei stabilen Patienten sollte die Untersuchung gemäß Leitlinie innerhalb von 12 bis 24 Stunden stattfinden.