Intraossäre Infusion: Notfallzugang für Medikamente (AWMF S1)
📋Auf einen Blick
- •Die intraossäre Infusion (IO) ist ein etabliertes alternatives Standardverfahren für schnellen Gefäßzugang in Notfallsituationen bei Erwachsenen und Kindern, wenn ein intravenöser Zugang schwierig oder verzögert ist.
- •Nahezu alle Notfallmedikamente, Infusionslösungen und Blutprodukte können intraossär verabreicht werden, wobei die intravenösen Dosierungen gelten.
- •Bevorzugte Punktionsstellen sind die proximale und distale Tibia sowie der proximale Humerus; die proximale mediale Tibia wird für alle Altersgruppen als erste Wahl empfohlen.
- •Die korrekte Indikation, aseptische Technik, Schmerzmanagement (Lokalanästhesie, Lidocain IO) und die Verwendung von Fixierungssets sind entscheidend für die Sicherheit.
- •Die Liegedauer der IO-Kanüle sollte so kurz wie möglich sein (max. 24h, idealerweise <2h nach Klinikaufnahme), um Komplikationen wie Osteomyelitis zu minimieren.
Die Intraossäre Infusion in der Notfallmedizin: Eine S1-Leitlinie
Die intraossäre Infusion (IO) hat sich in der Notfallmedizin von einem Ausnahmeverfahren zu einem alternativen Standardverfahren entwickelt. Diese S1-Leitlinie der AWMF, aktualisiert im November 2017, bietet klare Handlungsempfehlungen für die sichere und effektive Durchführung der intraossären Punktion und Therapie bei pädiatrischen und erwachsenen Notfallpatienten.
Bedeutung und Indikation
Ein zeitgerechter Gefäßzugang ist in der notfallmedizinischen Versorgung kritisch kranker oder schwerverletzter Patienten jeden Alters oft von zentraler Bedeutung. Schwierigkeiten beim peripheren oder zentralvenösen Zugang können durch Schock, Hypovolämie, Vasokonstriktion, Adipositas oder kleine anatomische Strukturen (insbesondere bei Kindern) entstehen. In solchen Fällen ermöglicht die intraossäre Punktion einen raschen, effektiven und sicheren Gefäßzugang, typischerweise in weniger als einer Minute und mit einer hohen primären Erfolgsrate von bis zu 98%.
Internationale Leitlinien, wie die des European Resuscitation Councils (ERC) und der American Heart Association (AHA), empfehlen die intraossäre Infusion im Rahmen der kardiopulmonalen Reanimation als Methode der Wahl bei verzögerter oder misslungener Anlage eines intravenösen Zuganges. Bei kritisch kranken Kindern sollte spätestens nach 60 Sekunden auf den intraossären Zugang gewechselt werden, oder er kann primär eingesetzt werden, wenn ein i.v.-Zugang voraussichtlich länger dauern würde. Eine "prophylaktische" Anlage ohne unmittelbare Notwendigkeit ist jedoch nicht indiziert.
Anatomische Grundlagen und Applikation
Die intraossäre Punktion nutzt die "knöcherne" Vene, die auch bei Kälte oder Vasokonstriktion nicht kollabiert. Medikamente, Infusionslösungen oder Blutprodukte, die in die Markhöhle eingebracht werden, gelangen über venöse Marksinusoide rasch in den Systemkreislauf.
Nahezu alle intravenösen Notfallmedikamente, einschließlich Katecholamine, Infusionslösungen, Blutprodukte und Anästhetika, können intraossär appliziert werden. Die intravenösen Dosierungen gelten auch für die intraossäre Anwendung. Einschränkungen bestehen lediglich bei hypertonen oder stark alkalischen Lösungen (z.B. hypertone NaCl-Lösung, Natriumbikarbonat-Lösung) aufgrund des Risikos lokaler Infektionen und Nekrosen.
Die Durchflussrate intraossär applizierter Infusionen ist bei spontaner Schwerkraftinfusion gering, kann aber durch die Verwendung eines Druckinfusionsbeutels erheblich gesteigert werden (von ca. 30 ml/min auf bis zu 165 ml/min). Bei Volumentherapie sollte grundsätzlich eine Druckinfusion erfolgen. Bei Patienten mit kardialem Rechts-Links-Shunt sollte jedoch auf Druckinfusionen verzichtet werden, um das Risiko einer zerebralen Embolisierung durch Fett- und Knochenmarkmobilisierung zu minimieren.
Punktionsstellen und Systeme
Die Wahl des Punktionsortes hängt vom Patientenalter und dem verwendeten System ab. Drei Insertionsstellen erfüllen die Kriterien für eine rasche und sichere Punktion: die proximale Tibia, die distale Tibia und der proximale Humerus. Die sternale Punktion ist auf Erwachsene und spezielle Systeme beschränkt und wird bevorzugt im militärmedizinischen Umfeld eingesetzt.
- Neugeborene und Kinder bis 6 Jahre: Proximale mediale Tibia (ca. 1-2 cm distal der Tuberositas tibiae, Vorsicht Wachstumsfuge). Alternativ distale Tibia.
- Kinder über 6 Jahre: Aufgrund der dickeren Kortikalis der Tibia sollten halbautomatische oder automatische Punktionssysteme verwendet oder auf alternative Punktionsstellen ausgewichen werden.
- Erwachsene: Proximale mediale Tibia (auf Höhe der Tuberositas tibiae) als erste Wahl (halbautomatische und automatische Systeme). Alternativ distale Tibia oder proximaler Humerus.
Die Autoren empfehlen bei Verwendung halbautomatischer Punktionssysteme (z.B. EZ-IO®) die proximale mediale Tibia als Punktionsstelle der ersten Wahl für alle Altersklassen, da sie einfach zu lokalisieren ist, eine flache Insertionsfläche bietet und eine hohe Erfolgsrate sowie kurze Insertionszeiten aufweist.
Zur intraossären Punktion stehen manuelle, halbautomatische und automatische Systeme zur Verfügung. Halbautomatische Systeme bieten bei adäquatem Training besonders günstige Ergebnisse.
Durchführung und Sicherheit
Die Punktion sollte unter aseptischen Kautelen und gründlicher Desinfektion erfolgen. Bei bewusstseinsklaren Patienten ist eine Lokalanästhesie der Einstichstelle bis zum Periost erforderlich. Zur Schmerzreduktion bei Aspiration und Injektion kann die intraossäre Applikation eines Lokalanästhetikums (z.B. Lidocain 1% ohne Konservierungsstoff und Adrenalin: 0,5 mg/kgKG bei Patienten mit 3-39 kgKG und 20-40 mg bei Patienten >40kgKG) sinnvoll sein.
Zeichen der korrekten Kanülenlage sind:
- Widerstandsverlust beim Durchdringen der Kortikalis.
- "Federnd-fester" Sitz der Kanüle im Knochen.
- Aspiration von Knochenmark (nicht obligat).
- Bolusinjektion von 10 ml Infusionslösung ohne erhöhten Widerstand oder Paravasat.
Zur Minimierung der Dislokationsgefahr sollten Fixierungssets verwendet und das Infusionssystem über eine kurze, fixierte Schlauchleitung mit Dreiwegehahn angeschlossen werden. Der Punktionszeitpunkt ist zu dokumentieren.
Komplikationen und Liegedauer
Die Gesamtkomplikationsrate der intraossären Infusion liegt bei etwa 1,6%, klinisch relevante Komplikationen bei 0,8%. Häufige Komplikationen sind Fehlpunktion, Kanülenbruch und Extravasation, oft bedingt durch fehlerhafte Anwendung oder falsche Kanülenlänge. Eine mögliche Folge der Extravasation ist das Kompartmentsyndrom. Regelmäßige Kontrollen auf Schwellungen und Dislokation sind daher essenziell.
Die Liegedauer der intraossären Kanüle sollte so kurz wie möglich gehalten werden, idealerweise binnen 2 Stunden nach Klinikaufnahme, maximal jedoch 24 Stunden. Sie sollte durch einen peripheren oder zentralvenösen Zugang ersetzt werden. Vor der Entfernung kann die einmalige Gabe eines Antibiotikums (Cefuroxim oder Cephazolin) erwogen werden, insbesondere bei eingeschränkter Asepsis.
Training und Vorhaltung
Alle medizinischen und nichtärztlichen Mitarbeiter, die mit Notfallpatienten konfrontiert werden, sollen in der Technik der intraossären Punktion unterrichtet und regelmäßig trainiert werden. Dies sollte an Phantommodellen, Tierknochen oder Leichenpräparaten erfolgen. Übungspunktionen an lebenden Probanden sind aufgrund des Komplikationsrisikos nicht empfohlen. Die notwendige Ausrüstung muss in allen relevanten medizinischen Bereichen unmittelbar verfügbar sein.
💡Praxis-Tipp
Um die Schmerzen bei der intraossären Medikamenten- oder Infusionsgabe bei bewusstseinsklaren Patienten zu minimieren, sollte nach korrekter Kanülenlage die intraossäre Applikation eines Lokalanästhetikums (z.B. Lidocain 1% ohne Adrenalin) vor der eigentlichen Therapie erfolgen.