Prähospitales Atemwegsmanagement: S1-Leitlinie (AWMF/DGAI)
📋Auf einen Blick
- •Die Indikationsstellung zur invasiven Atemwegssicherung soll prähospital kritisch überprüft werden.
- •Eine adäquate Präoxygenierung mit höchstmöglicher inspiratorischer O2-Konzentration ist vor invasiver Atemwegssicherung obligat.
- •Die endotracheale Intubation (ETI) soll primär mit einem Videolaryngoskop mit Macintosh-ähnlichem Spatel durchgeführt werden.
- •Für die ETI sind mindestens 100 dokumentierte Anwendungen unter Anleitung und 10 Wiederholungen pro Jahr erforderlich.
- •Extraglottische Atemwege (EGA) der zweiten Generation können bei fehlender ETI-Erfolgsaussicht oder -Erfahrung eingesetzt werden und erfordern 45 Anwendungen unter Anleitung sowie 3 pro Jahr.
- •Die kontinuierliche Kapnografie ist obligat während jeder Atemwegssicherungsmaßnahme und zur Überwachung der Beatmung.
- •Bei Kindern ist die optimierte Maskenbeatmung die primäre Technik; als extraglottischer Atemweg wird die Larynxmaske empfohlen.
Hintergrund
Die S1-Leitlinie „Prähospitales Atemwegsmanagement“ wurde 2019 von einer Expertenkommission unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) entwickelt. Sie basiert auf einer Handlungsempfehlung aus dem Jahr 2012 und richtet sich an Rettungsdienstfachpersonal und Notärzte. Ziel ist es, Mindeststandards für Ausstattung und Ausbildung festzulegen, um eine adäquate und angemessene Patientenversorgung zu gewährleisten. Die Leitlinie wurde mittels eines Delphi-Verfahrens erstellt, wobei die Evidenz aufgrund der hohen Heterogenität prähospitaler Studien insgesamt als schwach eingestuft wird.
Indikationen zur invasiven Atemwegssicherung
Akute Erkrankungen sind in Mitteleuropa für über 80% der prähospitalen Atemwegssicherungen verantwortlich, Traumata für 10–20%. Die häufigste Indikation ist der Kreislaufstillstand. Weitere Indikationen umfassen respiratorische Insuffizienz, Bewusstseinsstörungen, Polytrauma, schweres Schädel-Hirn-Trauma und hohe Aspirationsgefahr.
Die Dringlichkeit einer Atemwegssicherung soll in sofortige und dringliche Interventionen unterteilt werden. Bei Atemstillstand ist eine sofortige Sicherung und Beatmung notwendig. Bei starker Atemnot oder Bewusstseinsverlust ist eine dringliche Therapie indiziert, die Zeit für Präoxygenierung, schwierige Atemwegseinschätzung und Materialvorbereitung lässt. Bei rasch zunehmender Schwellung der oberen Luftwege oder Thoraxwandverletzungen besteht ebenfalls eine dringliche Indikation. Die Entscheidung zur invasiven Atemwegssicherung soll logistische Gegebenheiten, den Kenntnisstand des Anwenders und Begleiterkrankungen berücksichtigen.
Vorbereitende Maßnahmen
Die Sicherung der Atemwege ist eine wichtige und potenziell komplikationsbehaftete Maßnahme. Daher soll die Vollständigkeit und Funktionstüchtigkeit des benötigten Materials vor jedem Einsatz und vor Beginn der Maßnahmen kontrolliert und die Schritte im Team kommuniziert werden. Ein standardisiertes Vorgehen soll im Team trainiert werden, idealerweise interprofessionell und mittels simulationsbasierter Szenarien, die regelmäßig wiederholt werden sollten.
Nicht-invasive Maßnahmen zur Atemwegsfreihaltung
Vor invasiven Maßnahmen soll auf einen freien Atemweg geachtet werden. Häufige Ursachen für Atemwegsverlegung sind das Zurücksinken des Zungengrundes (mittels Esmarch’schem Handgriff zu beheben), feste Fremdkörper (digital oder mit Magill-Zange zu bergen) und flüssige Stoffe wie Mageninhalt oder Blut. Letztere sollen mittels großlumiger, starrer Absaugkatheter unverzüglich entfernt werden, wobei die definitive Atemwegssicherung Vorrang hat. Nasopharyngeale Tuben (z.B. Wendl) können das Offenhalten erleichtern, sind aber bei Verdacht auf frontobasale Verletzungen kontraindiziert oder nur mit Vorsicht anzuwenden. Oropharyngeale Tuben (z.B. Guedel) unterstützen die Maskenbeatmung, erfordern aber eine ausreichend tiefe Hypnose.
Sauerstoffapplikation und Präoxygenierung
Bei allen Notfallpatienten mit erhaltener Spontanatmung ist nach Freimachen der Atemwege die Gabe von Sauerstoff in höchstmöglicher Konzentration bzw. mit höchstmöglichem Fluss obligat. Eine dichtsitzende Gesichtsmaske mit Reservoir oder Demandventil kann eine inspiratorische Sauerstofffraktion (F<sub>i</sub>O<sub>2</sub>) von nahezu 1,0 erreichen. Bei Patienten mit chronisch erhöhtem pCO2 ist eine engmaschige klinische Beobachtung notwendig, um eine iatrogene Apnoe zu vermeiden.
Zur Präoxygenierung soll beim spontanatmenden Patienten vor invasiver Atemwegssicherung bis zu 4 Minuten Sauerstoff mit einer F<sub>i</sub>O<sub>2</sub> von 1,0 über eine dichtsitzende Gesichtsmaske appliziert werden. Die exspiratorische Sauerstoffkonzentration sollte hierbei gemessen werden. Eine Einleitung der Notfallnarkose sollte erst bei höchstmöglichen exspiratorischen O2-Konzentrationen (bis zu 90%) erfolgen. Die apnoeische Oxygenierung mittels Nasenbrille (15 l/min O2-Flow) kann die Apnoetoleranz verbessern. Eine kontinuierliche positive Druckunterstützung (CPAP) mittels dichtsitzender Gesichtsmaske sollte bei spontanatmenden Patienten mit eingeschränkter pulmonaler Funktion oder Adipositas zur Präoxygenierung durchgeführt werden. Das „intubation bundle“ (Oberkörperhochlagerung, Schnüffelposition, zielorientierte Präoxygenation) sollte angewendet werden, um das Apnoetoleranzintervall zu verlängern und Desaturierungen zu reduzieren.
Nicht-invasive Beatmung (NIV)
Die nicht-invasive Beatmung (NIV) hat in der Notfallmedizin zunehmende Verbreitung gefunden. Sie erhöht den transpulmonalen Druck, rekrutiert Lungenareale und reduziert die Atemarbeit. Wenn möglich, sollte eine NIV als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz eingesetzt werden, um Komplikationen der invasiven Beatmung zu vermeiden. Dies gilt insbesondere für hyperkapnische Formen der respiratorischen Insuffizienz. Voraussetzung für die Anwendung der NIV sind engmaschiges Monitoring, ständige Intubationsbereitschaft und ausreichende Erfahrung mit dem Verfahren. Bei Zeichen des NIV-Versagens muss auf invasive Beatmung gewechselt werden.
Indikationen für NIV (gemäß S3-Leitlinie):
- Akute respiratorische Insuffizienz (z.B. kardiales Lungenödem, COPD-Exazerbation)
Kontraindikationen für NIV:
- Vigilanzstörung bis Koma
- Hohe Druckkonstanz
- Notwendigkeit des Offenhaltens der Atemwege
- Lange und unterbrechungsfreie Beatmung
Gesichtsmaskenbeatmung
Die Maskenbeatmung ist eine weltweit verbreitete Technik zur Ventilation und Oxygenierung von Notfallpatienten. Ein hoher Sauerstofffluss (bis 15 l O2/min) gewährleistet eine bessere Oxygenierung und Kompensation von Undichtigkeiten. Eine F<sub>i</sub>O<sub>2</sub> von 1,0 ist mit einem Demand-Ventil realisierbar. Bei erschwerter Maskenbeatmung sollte die Kopfposition optimiert, die Maske beidhändig gehalten (doppelter C-Griff) und frühzeitig ein Oro- oder Nasopharyngealtubus eingelegt werden. Bei der Beutel-Masken-Beatmung soll eine Normoventilation angestrebt und ein Demand-Ventil verwendet werden. Ein zu hohes Atemminutenvolumen sollte vermieden werden, insbesondere bei Schädelhirntrauma und CPR. Atemzugvolumina von ca. 400–500 ml (6ml/kg) und eine maximale inspiratorische Sauerstoffkonzentration sollten angestrebt werden.
Indikationen zur Maskenbeatmung:
- Primär vor der endotrachealen Intubation bei Atemstillstand
- Nach gescheitertem Intubationsversuch
- Intermittierend bei kurzzeitiger respiratorischer Insuffizienz
- Immer, wenn Beatmung indiziert ist und andere Maßnahmen nicht durchgeführt werden können
Endotracheale Intubation (ETI) und Videolaryngoskopie
Die endotracheale Intubation (ETI) unter laryngoskopischer Sicht gilt weiterhin als Goldstandard der invasiven Atemwegssicherung. Vorteile sind die Möglichkeit höherer Beatmungsdrücke, geringere Leckage, weniger Mageninsufflation, Möglichkeit der Absaugung, effektiverer Aspirationsschutz und bessere Effektivität bei CPR. Ein hoher Erfolg im ersten Intubationsversuch soll angestrebt werden, da bereits ein zweiter Versuch das Komplikationsrisiko verdreifacht.
Die Videolaryngoskopie verbessert die Sicht auf die Stimmbandebene und soll primär mit einem Macintosh-ähnlichem Spatel zur ETI eingesetzt werden, um sowohl direkte als auch indirekte Laryngoskopie zu ermöglichen. Hyperangulierte Spatel können zusätzlich durch geübte Anwender in besonders schwierigen Situationen verwendet werden. Bei stark gekrümmten Videolaryngoskopspateln ohne Führungskanal sollen Führungsstäbe verwendet werden, deren Krümmung an die Hyperangulation des Spatels angepasst wurde.
Die ETI soll in verbesserter Jackson-Position und, wenn möglich, mit Oberkörperhochlagerung durchgeführt werden. Das Manöver nach Sellick zur Aspirationsprophylaxe wird nicht mehr empfohlen. Der Tubus sollte unmittelbar nach Passage der Stimmbandebene geblockt werden. Bei Traumapatienten sollte bis zur Atemwegssicherung ein HWS-Immobilisationskragen angelegt und anschließend der ventrale Anteil unter manueller Inline-Stabilisierung geöffnet werden.
Die ETI soll nur dann angewendet werden, wenn am Patienten mindestens 100 Intubationen zum Erlernen der Technik unter Aufsicht durchgeführt und dokumentiert sowie nachfolgend mindestens 10 ETI pro Jahr durchgeführt wurden. Ausbildungskonzepte sollen darauf abzielen, diese Mindestanzahl zu erreichen und perspektivisch zu erhöhen.
| Technik | Ersterwerb (Anzahl am Patienten unter Anleitung) | Wiederholung (pro Jahr) |
|---|---|---|
| Endotracheale Intubation (ETI) | 100 | 10 |
| Extraglottischer Atemweg (EGA) | 45 | 3 |
Extraglottische Atemwege (EGA)
EGA umfassen alle Ventilationshilfen, die außerhalb der Glottis liegen. Sie bieten Vorteile gegenüber der Gesichtsmaskenbeatmung (bessere Effektivität, weniger Mageninsufflation, geringere Aspiration) und sind einfacher zu erlernen als die ETI. Der Einsatz von extraglottischen Atemwegen soll als primäre Strategie erfolgen, wenn keine ausreichende Erfahrung in der ETI vorliegt oder andere Gründe die ETI erschweren, und als sekundäre Strategie, wenn eine ETI misslingt.
Für das prähospitale Atemwegsmanagement sollen wegen der Möglichkeit der Einlage einer Magensonde EGA der 2. Generation verwendet werden. Bei der Verwendung von Larynxmasken der 2. Generation sollen Lagetests (optische Kontrolle, Magen-Leckage Test, widerstandsfreie Magensondeneinlage) durchgeführt werden. Der Cuffdruck soll 60 cmH2O nicht übersteigen. EGA sollen zeitnah in der Klinik durch einen Endotrachealtubus ersetzt werden, wobei eine schwierige Intubation erwartet werden muss. Prähospital soll diejenige extraglottische Atemwegshilfe vorgehalten werden, die mehrheitlich in einem Rettungsdienstbereich in der Klinik zum Training Anwendung findet.
Notfallkoniotomie
Die Notfallkoniotomie ist die Ultima Ratio bei einer „can’t intubate – can’t oxygenate“-Situation oder bei Obstruktion der oberen Atemwege/Glottis. Es werden drei Techniken unterschieden: „Catheter-over-needle technique“, „Seldinger Technik“ und „Chirurgische Notfallkoniotomie“. Für die zeitgerechte und erfolgreiche Durchführung der Notfallkoniotomie am Patienten soll der Anwender mit der für den Rettungsdienstbereich ausgewählten Technik unter bestmöglichen Bedingungen ausgebildet werden. Die Anwendung der ausgewählten Technik soll regelmäßig in vitro trainiert und diese Technik soll auf den Rettungsmitteln vorgehalten werden. Nach durchgeführter Notfallkoniotomie soll die Beatmung immer mithilfe der Kapnografie überwacht werden. Die Notfallkoniotomie ist eine temporäre Maßnahme und soll zeitnah durch eine ETI oder Tracheotomie ersetzt werden.
Maßnahmen nach Atemwegssicherung
Nach invasiver Atemwegssicherung soll bei allen Patienten obligat neben der Auskultation auch die Kapnografie unmittelbar angewendet werden. Da die exspiratorische Kohlendioxidmessung im Rahmen der Reanimation falsch negativ sein kann, sollte die Lage der Atemwegshilfe bei fehlendem Kohlendioxidsignal mit einem zweiten zuverlässigen Verfahren verifiziert werden. Die kontinuierliche exspiratorische CO2-Messung soll während der weiteren Versorgung und des Transports erfolgen. Bei der Beatmung soll eine Normoventilation angestrebt und so angepasst werden, dass der endtidale Kohlendioxidwert 35–40 mmHg entspricht. Die Oxygenierung soll mittels Pulsoxymetrie überwacht und entsprechend angepasst werden. Die Applikation eines positiven endexspiratorischen Drucks (PEEP) von 4–8 mbar sollte bei allen endotracheal intubierten Patienten erfolgen, außer bei Defibrillation. Der maschinellen Beatmung sollte im Vergleich zur manuellen Beatmung der Vorrang gegeben werden, mit einem Tidalvolumen von 6–8 ml/kgKG und einer initialen Atemfrequenz von 10–15/min bei Erwachsenen.
Besonderheiten bei Kindern
Bei Kindernotfällen sind Atemwegsmanagement, Atmung und Beatmung von hoher Relevanz, da reduzierte Sauerstoffreserven und erhöhter Sauerstoffverbrauch rasch zu Hypoxie führen. Eine primäre oder sekundäre Hypoxie ist die häufigste Ursache eines Kreislaufstillstands im Kindesalter. Die ETI ist bei Kindern prähospital selten, weshalb die Expertise oft fehlt. Diese Leitlinie gilt nicht für Früh- und Neugeborene in der Perinatalperiode.
Bei allen primär oder sekundär respiratorischen Kindernotfällen soll eine frühzeitige und hochdosierte Sauerstoffgabe erfolgen. Bei Bronchospastik sollte ein kurzwirksames Beta-2-Mimetikum, ggf. mit Anticholinergikum, vernebelt werden (z.B. Salbutamol 2,5 mg/5 ml altersunabhängig). Bei akuten Obstruktionen der extrapulmonalen Atemwege (z.B. Krupp-Syndrom) sollte Adrenalin (4 mg/4 ml pur altersunabhängig) vernebelt werden.
Als primäre Technik zur Beatmung von Kindern soll eine Beutel-Maskenbeatmung durchgeführt werden. Zur Optimierung der Maskenbeatmung sollen auf optimale Kopflagerung und die korrekte Größe der Maske geachtet werden, sowie der beidhändige Esmarch-Maskengriff (doppelter C-Griff) und ggf. ein passender Guedeltubus eingesetzt werden. Extraglottische Atemwege sollen auf allen Notfall-Rettungsmitteln auch in allen Kindergrößen verfügbar sein. Beim Einsatz einer extraglottischen Atemwegshilfe sollte im Kindesalter ausschließlich die Larynxmaske der 2. Generation Anwendung finden und in allen verfügbaren Größen vorgehalten werden. Der Larynxtubus kann für Kinder unter zwei Jahren nicht empfohlen werden.
Bei fehlender Kompetenz in der ETI von Kindern soll von einem Intubationsversuch Abstand genommen werden. Die Indikation zur prähospitalen ETI von Kindern soll zurückhaltend gestellt werden, da die Therapieziele meist auch mittels optimierter Maskenbeatmung oder EGA erreichbar sind. Im Kindesalter sollten prähospital nur blockbare Tuben verwendet werden, die einen kleinen, weit distal sitzenden Cuff haben; der Cuffdruck sollte auf max. 20 cm H2O begrenzt werden. Die orale Intubation gelingt in der Regel schneller als die nasale Intubation, welche bei Schädel-Hirn-Trauma oder Gerinnungsstörungen nicht empfohlen ist.
Vor Einleitung einer Allgemeinanästhesie soll das Kind effektiv präoxygeniert werden. Ein narkotisiertes oder komatöses Kind sollte bis zur Intubation bzw. alternativen Atemwegssicherung maskenbeatmet werden. Bei der Narkoseeinleitung des Kindes soll das Standardmonitoring (EKG, SpO2, NIBP) um die Kapnographie ergänzt werden. Alle erforderlichen Medikamente sollen in der vereinbarten Konzentration vorbereitet und verwechslungssicher beschriftet werden. Bei der kontrollierten Rapid-Sequence-Induction (RSI) eines Kindes soll eine druckkontrollierte (pmax 10-15 mbar) Zwischenbeatmung über eine Gesichtsmaske durchgeführt werden. Zur Durchführung der trachealen Intubation soll eine Muskelrelaxierung durchgeführt werden.
Bei anhaltender oder fortschreitender Hypoxämie nach trachealer Intubation oder bei bereits liegendem Trachealtubus kann das Akronym DOPES helfen, mögliche Ursachen rasch abzuklären:
- Dislokation des Tubus (akzidentelle Extubation, einseitige Intubation, ösophageale oder hypopharyngeale Fehllage)
- Obstruktion (Trachealtubus, Filter (HME) oder Beatmungsschläuche)
- Pneumothorax und andere pulmonale Störungen (Pneumonie, Bronchospastik, Lungenödem, Pleuraerguss, Fremdkörperaspiration, pulmonale Hypertension)
- Equipmentversagen (Sauerstoffquelle, Beatmungsbeutel/-gerät, Beatmungsleckage)
- Stomach = Magenüberblähung und Spezielles (Herzinsuffizienz, kardiales Shuntvitium)
Schwieriger Atemweg bei Kindern
Bei potenziellen Schwierigkeiten mit dem kindlichen Atemweg gibt es die unerwartet schwierige Maskenbeatmung, die unerwartet schwierige Intubation und den erwartet schwierigen Atemweg. Häufiger als anatomisch bedingte Schwierigkeiten treten funktionelle Atemwegsobstruktionen (z.B. Laryngo-/Bronchospasmus) auf. Hinweise auf erschwerte Maskenbeatmung und/oder Laryngoskopie sind u.a. inspiratorisches Schnarchen, Heiserkeit, Stridor, eingeschränkte Mundöffnung, Retrognathie, Makroglossie, Adipositas oder vorbeschriebene Atemwegsprobleme. Bei unerwartet schwieriger Maskenbeatmung sollen die Obstruktion behoben und eine optimierte Maskenbeatmung durchgeführt werden, inklusive altersangepasster Kopflagerung und beidhändigem Esmarch-Maskengriff.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie die endotracheale Intubation prähospital primär mit einem Videolaryngoskop mit Macintosh-ähnlichem Spatel durch, um die Erfolgsrate im ersten Versuch zu maximieren. Stellen Sie sicher, dass Sie und Ihr Team die erforderliche Mindestanzahl an praktischen Anwendungen (100 ETI, 45 EGA) regelmäßig trainieren und dokumentieren.