Adipositas bei Erwachsenen: Diagnostik und Therapie

Hintergrund

Die IQWiG-Leitliniensynopse fasst aktuelle evidenzbasierte Empfehlungen zur Versorgung von Erwachsenen mit Adipositas zusammen. Adipositas ist als chronische Erkrankung definiert, die durch eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfetts gekennzeichnet ist.

Zur Klassifikation wird standardmäßig der Body-Mass-Index (BMI) herangezogen. Ergänzend wird die Messung des Taillenumfangs sowie die Nutzung des Edmonton Obesity Staging Systems (EOSS) zur Erfassung der individuellen Krankheitslast diskutiert.

Die Ursachen der Erkrankung sind multifaktoriell und umfassen genetische, psychosoziale sowie umweltbedingte Faktoren. Ziel der strukturierten Behandlung ist die Reduktion von Folgeerkrankungen und die Verbesserung der Lebensqualität.

Empfehlungen

Die IQWiG-Leitliniensynopse formuliert folgende Kernempfehlungen für die klinische Praxis:

Diagnostik

Laut Leitlinie wird eine umfassende Anamnese zu Ursachen und Komplikationen der Gewichtszunahme empfohlen. Bei allen Erwachsenen soll der BMI bestimmt werden, bei einem BMI von 25 bis 35 kg/m2 zusätzlich der Taillenumfang.

Es wird ein Screening auf Prädiabetes und Diabetes mellitus Typ 2 bei Personen zwischen 35 und 70 Jahren empfohlen (starke Empfehlung). Eine routinemäßige Bestimmung der Schilddrüsenfunktion (TSH) wird angeraten, während ein generelles Screening auf Hyperkortisolismus oder Hypogonadismus ohne klinischen Verdacht nicht empfohlen wird.

Konservative Therapie

Die Basistherapie sollte als multimodales Programm durchgeführt werden und folgende Komponenten umfassen:

• Ernährungstherapie mit einem angestrebten Energiedefizit von 500 bis 750 kcal/Tag

• Bewegungstherapie mit 150 bis 300 Minuten moderater aerober Aktivität pro Woche sowie Krafttraining

• Verhaltenstherapie zur Unterstützung der Adhärenz und intrinsischen Motivation

Medikamentöse Therapie

Eine adjuvante medikamentöse Therapie kann bei einem BMI ≥ 30 kg/m2 oder bei einem BMI ≥ 27 kg/m2 mit adipositasbedingten Komplikationen erwogen werden. Die Leitlinie nennt hierfür Liraglutid (3,0 mg), die Kombination Naltrexon/Bupropion sowie Orlistat.

Chirurgische Therapie

Ein bariatrischer Eingriff ist nach ausgeschöpfter konservativer Therapie bei einem BMI ≥ 40 kg/m2 indiziert. Bei einem BMI ≥ 35 kg/m2 und bestehenden Komorbiditäten (z. B. Diabetes mellitus Typ 2) besteht eine optionale Indikation.

Als Standardverfahren werden die Schlauchmagenbildung und der proximale Roux-en-Y-Magenbypass empfohlen. Die Verfahrenswahl soll interdisziplinär und unter Berücksichtigung individueller Faktoren erfolgen.

Schwangerschaft und Kontrazeption

Bei adipösen Frauen mit Kinderwunsch wird eine präkonzeptionelle Gewichtsreduktion empfohlen, um das Risiko für Schwangerschaftskomplikationen zu senken. Nach einem bariatrischen Eingriff wird geraten, eine Schwangerschaft für 12 bis 18 Monate zu vermeiden.

Während der Schwangerschaft wird bei einem BMI > 35 kg/m2 eine Prophylaxe mit Acetylsalicylsäure (150 mg/Tag) zur Vermeidung einer Präeklampsie empfohlen. Zudem wird auf das erhöhte Risiko für venöse Thromboembolien und Gestationsdiabetes hingewiesen.

Dosierung

Wirkstoff	Dosierung	Indikation / Anmerkung
Liraglutid	3,0 mg	Adjuvante medikamentöse Therapie zur Gewichtsreduktion
Ursodesoxycholsäure	500 mg 1x tägl.	Gallensteinprophylaxe nach Schlauchmagenbildung
Ursodesoxycholsäure	300 mg 2x tägl.	Gallensteinprophylaxe nach Roux-en-Y-Magenbypass
Acetylsalicylsäure (ASS)	150 mg/Tag	Präeklampsie-Prophylaxe bei Schwangeren mit BMI > 35 kg/m2
Folsäure	400 µg/Tag	Präkonzeptionell und im 1. Trimenon (5 mg/Tag bei BMI ≥ 30 kg/m2 laut RCOG)

Kontraindikationen

Die Leitlinie benennt folgende Kontraindikationen für einen bariatrischen Eingriff:

• Instabile psychopathologische Zustände und unbehandelte Bulimia nervosa

• Aktive Substanzabhängigkeit

• Konsumierende Grunderkrankungen und maligne Neoplasien

• Vorliegende oder unmittelbar geplante Schwangerschaft

Zudem wird von der alleinigen Gabe von Schilddrüsenhormonen, Metformin oder Östrogenen mit dem primären Ziel der Gewichtsreduktion abgeraten.

Praxis-Tipp

Ein wesentlicher Hinweis der Leitlinie betrifft die lebenslange Nachsorge nach bariatrischen Eingriffen. Es wird betont, dass insbesondere nach malabsorptiven Verfahren (wie dem Roux-en-Y-Magenbypass) eine strukturierte Kontrolle und Supplementierung von Mikronährstoffen zwingend erforderlich ist, um Mangelerscheinungen vorzubeugen. Zudem wird darauf hingewiesen, dass nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) postoperativ zur Vermeidung von Anastomosenulzera möglichst vermieden werden sollten.

Häufig gestellte Fragen

Ab welchem BMI wird eine bariatrische Operation empfohlen?

Laut Leitlinie ist ein bariatrischer Eingriff nach ausgeschöpfter konservativer Therapie bei einem BMI ≥ 40 kg/m2 indiziert. Bei einem BMI ≥ 35 kg/m2 und bestehenden Komorbiditäten kann der Eingriff ebenfalls empfohlen werden.

Welche Medikamente sind zur Behandlung der Adipositas zugelassen?

Die Leitlinie nennt Liraglutid (3,0 mg), die Kombination Naltrexon/Bupropion sowie Orlistat als Optionen für eine adjuvante medikamentöse Therapie. Diese können bei einem BMI ≥ 30 kg/m2 oder bei einem BMI ≥ 27 kg/m2 mit Begleiterkrankungen eingesetzt werden.

Wie hoch sollte das Kaloriendefizit bei der Ernährungstherapie sein?

Es wird ein tägliches Energiedefizit von 500 bis 750 kcal empfohlen. Die Ernährungsumstellung sollte gemäß Leitlinie Teil eines multimodalen Programms sein.

Was ist bei einer Schwangerschaft nach einer bariatrischen Operation zu beachten?

Die Leitlinie rät dazu, eine Schwangerschaft in den ersten 12 bis 18 Monaten nach dem Eingriff zu vermeiden. Tritt eine Schwangerschaft ein, wird eine engmaschige Kontrolle der Mikronährstoffe und des fetalen Wachstums empfohlen.

Welche Schmerzmittel dürfen nach einem Magenbypass gegeben werden?

Es wird empfohlen, auf nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) nach bariatrischen Eingriffen möglichst zu verzichten. Dies begründet die Leitlinie mit dem erhöhten Risiko für Anastomosenulzera und Perforationen.

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