GERD-Leitlinie 2022: Diagnose & Therapie (ACG)
📋Auf einen Blick
- •Bei klassischen Symptomen ohne Warnzeichen wird ein 8-wöchiger empirischer PPI-Versuch empfohlen.
- •Eine diagnostische Endoskopie sollte idealerweise nach einer 2- bis 4-wöchigen PPI-Pause erfolgen.
- •Patienten mit schwerer erosiver Ösophagitis (LA-Grad C oder D) benötigen eine dauerhafte PPI-Erhaltungstherapie.
- •Bei extraösophagealen Symptomen ohne klassisches Sodbrennen ist ein Refluxmonitoring vor Beginn einer PPI-Therapie indiziert.
- •Vor jeder Antireflux-Operation muss zwingend eine High-Resolution-Manometrie (HRM) zum Ausschluss einer Achalasie durchgeführt werden.
Hintergrund
Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist definiert als ein Zustand, bei dem der Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre zu Symptomen und/oder Komplikationen führt. Objektiv wird GERD durch charakteristische Schleimhautschäden in der Endoskopie und/oder eine abnormale Säureexposition im Refluxmonitoring nachgewiesen. Die Pathophysiologie ist multifaktoriell und umfasst eine Dysfunktion des unteren Ösophagussphinkters (uÖS), eine gestörte ösophageale Clearance sowie Veränderungen der Schleimhautintegrität.
Diagnostik
Die Diagnose der GERD basiert auf einer Kombination aus Symptomen, endoskopischer Evaluation, Refluxmonitoring und dem Ansprechen auf eine probatorische Therapie.
| Situation | Empfohlene Maßnahme | Bemerkung |
|---|---|---|
| Klassische Symptome (Sodbrennen, Regurgitation) ohne Warnzeichen | 8-wöchiger PPI-Versuch | Einnahme 1x täglich, 30-60 Min. vor einer Mahlzeit. |
| Warnzeichen (Dysphagie, Gewichtsverlust, Blutung) | Frühe Endoskopie | Erste diagnostische Wahl zum Ausschluss von Malignomen oder Komplikationen. |
| PPI-Versuch frustran oder Symptomrückkehr nach Absetzen | Endoskopie | Idealerweise nach 2-4 Wochen PPI-Pause, um erosive Ösophagitis (EE) oder eosinophile Ösophagitis (EoE) nicht zu maskieren. |
| Unklare Diagnose, unauffällige Endoskopie | Refluxmonitoring (Off-PPI) | Zur objektiven Diagnosesicherung. |
| Barium-Breischluck | Nicht empfohlen | Darf nicht als alleiniger diagnostischer Test für GERD verwendet werden. |
Endoskopische Befunde: Die Los-Angeles-Klassifikation (LA) wird zur Graduierung der erosiven Ösophagitis genutzt. LA-Grad A ist nicht ausreichend für eine definitive GERD-Diagnose. LA-Grad B (mit Symptomen) sowie LA-Grad C und D sind diagnostisch beweisend. Ein Barrett-Ösophagus (>3 cm) beweist ebenfalls eine GERD.
Konservative und Medikamentöse Therapie
Die Basis der Behandlung bilden Lebensstilanpassungen und säuresuppressive Medikamente.
Lebensstilmodifikationen
- Gewichtsreduktion: Bei übergewichtigen und adipösen Patienten zur Symptomverbesserung.
- Schlafposition: Oberkörperhochlagerung bei nächtlichen Symptomen. Vermeidung der Rechtsseitenlage.
- Mahlzeiten: Keine Nahrungsaufnahme 2-3 Stunden vor dem Zubettgehen.
- Verzicht: Nikotinkarenz und Vermeidung individueller "Trigger-Nahrungsmittel".
Medikamentöse Stufentherapie
| Wirkstoffklasse | Indikation | Evidenz / Empfehlung |
|---|---|---|
| Protonenpumpeninhibitoren (PPI) | Mittel der Wahl zur Heilung der EE und Symptomkontrolle | Starke Empfehlung, überlegen gegenüber H2-Rezeptor-Antagonisten (H2RA). Einnahme 30-60 Min. vor dem Essen. |
| H2-Rezeptor-Antagonisten (H2RA) | Bedtime-Gabe bei nächtlichen Symptomen unter PPI | Tachyphylaxie nach 1 Monat möglich. |
| Prokinetika (z.B. Metoclopramid) | Nur bei objektiver Gastroparese | Starke Empfehlung gegen den routinemäßigen Einsatz bei GERD aufgrund von Nebenwirkungen. |
| Baclofen | Bei objektivem Reflux trotz PPI-Therapie | Reduziert transiente uÖS-Relaxationen. Nicht ohne objektive GERD-Evidenz einsetzen. |
| Sucralfat | GERD in der Schwangerschaft | Außerhalb der Schwangerschaft nicht empfohlen. |
Erhaltungstherapie: Patienten mit LA-Grad C oder D Ösophagitis benötigen eine dauerhafte PPI-Therapie, da die Rezidivrate nach Absetzen extrem hoch ist. Bei unkomplizierter GERD (NERD) sollte die Dosis auf das minimal wirksame Maß reduziert oder eine "On-Demand"-Therapie versucht werden.
Extraösophageale Manifestationen
Symptome wie chronischer Husten, Heiserkeit, Asthma oder Laryngitis können durch GERD bedingt sein, überlappen aber häufig mit anderen Erkrankungen.
- Vor der Diagnose einer extraösophagealen GERD müssen nicht-gastroenterologische Ursachen (HNO, Pulmologie, Allergologie) ausgeschlossen werden.
- Eine Diagnose des laryngopharyngealen Refluxes (LPR) darf nicht allein auf Basis laryngoskopischer Befunde gestellt werden.
- Bei Patienten mit extraösophagealen Symptomen ohne klassisches Sodbrennen wird ein Refluxmonitoring vor einer PPI-Therapie empfohlen.
- Bei gleichzeitigem Vorliegen von typischen GERD-Symptomen kann ein empirischer Versuch mit hochdosierten PPI (2x täglich für 8-12 Wochen) erwogen werden.
Refraktäre GERD
Etwa 30-40 % der Patienten berichten über persistierende Symptome unter PPI-Therapie. Ein strukturiertes Vorgehen ist essenziell, da echtes PPI-refraktäres Sodbrennen selten ist.
| Stufe | Maßnahme | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | PPI-Optimierung | Compliance prüfen. Einnahme zwingend 30-60 Min. vor dem Essen. Ggf. Umstellung auf 2x tägliche Gabe. |
| 2 | Endoskopie (Off-PPI) | Nach 2-4 Wochen Pause. Wichtig zum Ausschluss einer eosinophilen Ösophagitis (EoE) mittels Biopsien. |
| 3 | Refluxmonitoring | Off-PPI, wenn die GERD-Diagnose nie objektiviert wurde. On-PPI (Impedanz-pH-Metrie), wenn GERD zuvor gesichert wurde und Symptome persistieren. |
| 4 | Manometrie (HRM) | Bei unauffälliger Endoskopie und pH-Metrie zum Ausschluss von Motilitätsstörungen (z.B. Achalasie). |
Chirurgische und Endoskopische Therapie
Invasive Verfahren sind eine Option für Patienten mit objektivierter GERD, die eine Langzeit-PPI-Therapie vermeiden möchten oder bei denen eine medikamentös refraktäre Regurgitation vorliegt. Vor jedem Eingriff ist eine High-Resolution-Manometrie (HRM) zwingend erforderlich, um eine Achalasie oder fehlende Kontraktilität auszuschließen.
| Verfahren | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Laparoskopische Fundoplicatio | Objektive GERD, LA-Grad C/D, große Hiatushernie | Goldstandard. Bietet langfristige Symptomkontrolle, birgt aber Risiken wie Dysphagie oder Gas-Bloat-Syndrom. |
| Magnetische Sphinkteraugmentation (MSA/LINX) | Therapieresistente Regurgitation | Starke Empfehlung als Alternative zur Fundoplicatio. Kürzere OP-Zeit, weniger Gas-Bloat. |
| Roux-en-Y Magenbypass (RYGB) | Adipöse GERD-Patienten (BMI >35) | Behandelt effektiv Adipositas und GERD gleichzeitig. |
| Transorale inzisisionslose Fundoplicatio (TIF) | Regurgitation/Sodbrennen ohne schwere Ösophagitis oder große Hernie (>2 cm) | Endoskopische Alternative für Patienten, die eine Operation ablehnen. |
| Radiofrequenztherapie (Stretta) | - | Wird aufgrund inkonsistenter Datenlage nicht als Alternative empfohlen. |
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie PPI vor einer diagnostischen Endoskopie für 2-4 Wochen ab, um die diagnostische Ausbeute für erosive Ösophagitis und eosinophile Ösophagitis (EoE) zu maximieren. Bei 'refraktärem' GERD ist der erste und wichtigste Schritt immer die Überprüfung und Optimierung der PPI-Einnahme (strikt 30-60 Minuten vor der Mahlzeit).