Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD): Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Ein probatorischer PPI-Test ist zur Diagnosesicherung der GERD nicht geeignet.
- •Bei Alarmsymptomen oder primär erfolgloser Therapie ist eine Endoskopie (ÖGD) obligat.
- •Die medikamentöse Akuttherapie erfolgt primär mit einem PPI in Standarddosis für 4 bis 8 Wochen.
- •Bei schwerer Refluxösophagitis (LA-Grad C/D) wird eine kontinuierliche PPI-Dauertherapie empfohlen, bei NERD eine Bedarfstherapie.
- •Bei Verdacht auf eine eosinophile Ösophagitis (EoE) müssen mindestens 6 Biopsien aus unterschiedlichen Höhen entnommen werden.
Hintergrund
Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) gehört zu den häufigsten organischen Oberbaucherkrankungen. Gemäß der Montreal-Klassifikation liegt eine GERD vor, wenn durch den Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre belästigende Symptome und/oder Läsionen auftreten. Die Erkrankung wird in verschiedene Phänotypen unterteilt, darunter die erosive Refluxösophagitis (ERD), die nichterosive Refluxkrankheit (NERD), der hypersensitive Ösophagus sowie extraösophageale Manifestationen.
Diagnostik
Es gibt keinen einzelnen Goldstandard für die Diagnose der GERD. Das Ansprechen auf Protonenpumpeninhibitoren (PPI) hat keine Relevanz für die Diagnosesicherung.
Endoskopie (ÖGD)
Eine Endoskopie soll bei Vorliegen von Alarmsymptomen (z.B. Dysphagie, Gewichtsverlust, Blutungshinweise) oder bei primär erfolgloser probatorischer Therapie erfolgen. Bei mehrjährig bestehenden Refluxbeschwerden sollte eine ÖGD zur Aufdeckung eines Barrett-Ösophagus durchgeführt werden.
Die endoskopische Klassifikation der Refluxösophagitis soll gemäß der Los-Angeles-Klassifikation (LA) erfolgen. Ösophagusbiopsien sind zur Diagnose der NERD ungeeignet. Bei Verdacht auf eine eosinophile Ösophagitis (EoE) sollten mindestens 6 Biopsien aus unterschiedlichen Höhen entnommen werden.
Lyon-Konsens zur Diagnosesicherung
| Evidenz-Level | Endoskopie | pH/Impedanzmessung |
|---|---|---|
| Schlüssige Evidenz für GERD | LA-Grad C und D, Barrett-Ösophagus, Peptische Striktur | Säureexposition >6% |
| Grenzwertige Evidenz | LA-Grad A oder B | Säureexposition 4–6%, 40–80 Refluxepisoden |
| Evidenz gegen GERD | Unauffällig | Säureexposition <4%, <40 Refluxepisoden |
Funktionsdiagnostik
Eine hochauflösende Manometrie (HRM) sollte bei nicht konklusiver Diagnose zum Ausschluss einer Motilitätsstörung sowie zwingend vor einer operativen Versorgung durchgeführt werden. Bei PPI-refraktären Beschwerden sollte eine kombinierte Impedanz-pH-Metrie erfolgen.
Allgemeinmaßnahmen
Patienten sollen über den Stellenwert von Allgemeinmaßnahmen beraten werden:
| Maßnahme | Indikation / Bemerkung |
|---|---|
| Gewichtsabnahme | Für Patienten mit Übergewicht (verbessert Symptome und pH-Werte) |
| Erhöhung des Kopfendes | Für Patienten mit nächtlichen Refluxbeschwerden |
| Vermeidung von Spätmahlzeiten | Für Patienten mit nächtlichen Refluxbeschwerden |
| Zwerchfelltraining | Bei entsprechendem Behandlungswunsch |
| Rauchstopp | Allgemein gute Empfehlung (wirksam bei normgewichtigen Rauchern) |
Medikamentöse Therapie
Akuttherapie
Bei typischen Refluxbeschwerden ohne Alarmsymptome sollte empirisch ein PPI in Standarddosis verordnet werden. Bei gesicherter oder wahrscheinlicher GERD soll eine PPI-Therapie für mindestens 4 bis 8 Wochen durchgeführt werden.
Therapierefraktäre GERD
Bei unzureichendem Ansprechen auf eine Standarddosis kann:
- auf einen anderen PPI gewechselt werden
- die Dosis verdoppelt werden (1-0-1)
- eine Kombinationstherapie (z.B. mit Alginat) erfolgen
Bleibt die GERD unter einer mindestens 8-wöchigen Therapie mit doppelter PPI-Dosis (1-0-1) refraktär, soll eine weiterführende Abklärung (z.B. Impedanz-pH-Metrie) erfolgen.
Langzeittherapie
Die Langzeitstrategie richtet sich nach dem endoskopischen Phänotyp, um eine Übertherapie zu vermeiden:
| Phänotyp | Langzeittherapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| NERD / LA-Grad A/B | Bedarfstherapie (Symptomadaptiert) | Ausrichtung an der Symptomkontrolle |
| LA-Grad C/D / Peptische Striktur | Kontinuierliche PPI-Dauertherapie | Hohes Rezidivrisiko bei Absetzen |
| Barrett-Ösophagus | PPI + Endoskopische Überwachung | Prävention von Komplikationen |
Spezielle Manifestationen
- Extraösophageale Manifestationen (z.B. Husten, Asthma, Laryngitis): Bei klinischem Verdacht im Erwachsenenalter sollte eine PPI-Therapie in doppelter Standarddosis (1-0-1) für 12 Wochen erfolgen.
- Reflux-Thoraxschmerz-Syndrom: Bei klinischem Verdacht sollte eine Therapie mit der doppelten Standarddosis (1-0-1) über 8 Wochen durchgeführt werden.
- Schlafstörungen: Bei refluxbedingten Schlafstörungen kann eine Behandlung mit einem PPI und/oder einem Alginat zur Nacht durchgeführt werden.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie auf den probatorischen PPI-Test zur Diagnosesicherung, da dieser unzuverlässig ist. Setzen Sie bei unzureichendem Ansprechen auf eine 8-wöchige PPI-Standardtherapie die Dosis auf 1-0-1 hoch oder überweisen Sie den Patienten zur Impedanz-pH-Metrie.