Stentthrombose: Leitlinien-Zusammenfassung (StatPearls)

Hintergrund

Die Stentthrombose ist eine akute und potenziell lebensbedrohliche Komplikation nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI). Sie führt häufig zu einem akuten Koronarsyndrom (ACS), wobei die Mehrheit der Betroffenen einen ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) erleidet.

Die Pathophysiologie basiert laut der StatPearls-Zusammenfassung auf der Virchow-Trias. Zu den Hauptursachen zählen eine Stase durch unzureichend expandierte Stents, Endothelverletzungen sowie eine angeborene oder erworbene Hyperkoagulabilität.

Die Klassifikation der Stentthrombose erfolgt gemäß den Kriterien des Academic Research Consortium (ARC). Dabei wird zwischen dem verwendeten Stent-Typ, dem zeitlichen Auftreten und dem Grad der diagnostischen Sicherheit unterschieden.

Empfehlungen

Die StatPearls-Zusammenfassung formuliert folgende Kernaspekte und Empfehlungen:

Klassifikation

Die Leitlinie unterteilt die Stentthrombose nach dem zeitlichen Auftreten in folgende Kategorien:

Kategorie	Zeitraum nach Stentimplantation
Akut	Innerhalb von 24 Stunden
Subakut	Zwischen 24 Stunden und 1 Monat
Spät	Zwischen 1 und 12 Monaten
Sehr spät	Nach mehr als 12 Monaten

Zudem wird der Grad der diagnostischen Sicherheit wie folgt klassifiziert:

Sicherheit	Kriterien
Definitiv	Angiografischer oder autoptischer Nachweis plus Ischämiezeichen
Wahrscheinlich	Unerklärlicher Tod < 30 Tage oder Ischämie im Stent-Versorgungsgebiet
Möglich	Unerklärlicher Tod ≥ 30 Tage nach Implantation

Diagnostik

Es wird eine hohe klinische Verdachtsdiagnose bei Patienten mit kürzlicher Stentimplantation und Angina pectoris gefordert. Zur initialen Evaluation wird eine umfassende Anamnese, ein 12-Kanal-EKG, eine Echokardiografie sowie die Bestimmung der kardialen Biomarker empfohlen.

Zudem wird ein Labortest auf eine P2Y12-Resistenz angeraten. Bei Patienten mit einem STEMI ist eine sofortige Koronarangiografie indiziert.

Akuttherapie

Während der Angiografie wird eine umgehende Aspirations-Thrombektomie oder Angioplastie empfohlen, um die Durchgängigkeit des Gefäßes wiederherzustellen. Die Leitlinie rät dazu, die Implantation zusätzlicher Stents nach Möglichkeit zu vermeiden, da jeder weitere Millimeter Stentlänge das Thromboserisiko erhöht.

In bestimmten, komplexen Fällen wird eine Notfall-Bypass-Operation (CABG) als notwendig erachtet.

Medikamentöse Therapie und Bildgebung

Es wird empfohlen, die Compliance des Patienten sowie mögliche Medikamentenresistenzen zu überprüfen. Der Einsatz potenterer Thrombozytenaggregationshemmer wie Prasugrel oder Ticagrelor sollte in Betracht gezogen werden.

Die duale Plättchenhemmung (DAPT) wird für ein Jahr nach Implantation eines Medikamenten-freisetzenden Stents (DES) und für mindestens einen Monat nach einem unbeschichteten Stent (BMS) empfohlen.

Zur Beurteilung der Stent-Apposition, der Expansion und möglicher Randdissektionen wird der Einsatz von intravaskulärem Ultraschall (IVUS) oder optischer Kohärenztomografie (OCT) angeraten.

Praxis-Tipp

Laut StatPearls ist eine asymptomatische, zufällig in der Angiografie entdeckte Stentokklusion nicht als Stentthrombose zu werten. Zudem wird davor gewarnt, bei der Akutbehandlung unkritisch weitere Stents zu implantieren, da jeder zusätzliche Millimeter Stentmaterial das Risiko für erneute Thrombosen signifikant steigert.

Häufig gestellte Fragen

Wie äußert sich eine Stentthrombose klinisch?

Eine Stentthrombose präsentiert sich typischerweise als akutes Koronarsyndrom (ACS). Laut StatPearls zeigen etwa 60 % der Patienten einen ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) und 40 % einen NSTEMI oder eine instabile Angina pectoris.

Wie lange muss die duale Plättchenhemmung nach einem Stent fortgeführt werden?

Die Leitlinie empfiehlt die Fortführung der dualen Plättchenhemmung für ein Jahr nach Implantation eines Medikamenten-freisetzenden Stents (DES). Bei unbeschichteten Bare-Metal-Stents (BMS) wird eine Dauer von mindestens einem Monat angeraten.

Welche Bildgebung wird zur Beurteilung des Stents empfohlen?

Zur genauen Beurteilung der Stent-Apposition und Expansion wird der Einsatz von intravaskulärem Ultraschall (IVUS) oder optischer Kohärenztomografie (OCT) empfohlen. Dadurch können auch Randdissektionen sicher identifiziert werden.

Was sind Risikofaktoren für eine frühe Stentthrombose?

Als unabhängige Prädiktoren gelten unter anderem Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, ein kleiner Gefäßquerschnitt unter 5 mm sowie eine Malapposition der Stentstreben. Auch Bifurkationsstenting erhöht laut Leitlinie das Risiko.