Thrombolysetherapie: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Die StatPearls-Zusammenfassung beschreibt den Einsatz von Thrombolytika (Fibrinolytika) zur Auflösung gefährlicher intravaskulärer Blutgerinnsel. Diese Medikamente gehören zur Klasse der Plasminogenaktivatoren und sollen ischämische Schäden durch die Wiederherstellung des Blutflusses verhindern.

Zu den primären Indikationen zählen der akute Myokardinfarkt (AMI), die tiefe Venenthrombose (TVT), die Lungenembolie (LE) sowie der akute ischämische Schlaganfall (AIS). Auch bei akuten peripheren arteriellen Verschlüssen oder verschlossenen Verweilkathetern kommen sie zum Einsatz.

Es wird zwischen fibrinspezifischen Wirkstoffen wie Alteplase, Reteplase und Tenecteplase sowie nicht-fibrinspezifischen Wirkstoffen wie Streptokinase unterschieden. Die Therapie kann systemisch intravenös oder lokal kathetergestützt erfolgen.

Empfehlungen

Indikationsstellung und Wirkstoffwahl

Laut Text wird Alteplase als bevorzugtes Thrombolytikum beim akuten ischämischen Schlaganfall und bei der akuten massiven Lungenembolie empfohlen. Tenecteplase zeigt gemäß aktueller Datenlage Vorteile durch eine einfachere Bolusgabe und wird häufig beim akuten Myokardinfarkt eingesetzt.

Akuter ischämischer Schlaganfall

Die Leitlinie formuliert folgende Kernaspekte für die Schlaganfallbehandlung:

• Die intravenöse Gabe von Alteplase wird innerhalb eines Zeitfensters von 4,5 Stunden nach Symptombeginn empfohlen.

• Vor der Therapie muss eine absolute Kontraindikation zwingend ausgeschlossen werden.

• Der klinische Nutzen ist am größten, je früher die Therapie nach dem Einsetzen des Schlaganfalls erfolgt.

Akuter Myokardinfarkt (AMI)

Bei einem ST-Hebungs-Myokardinfarkt wird die Fibrinolyse empfohlen, wenn eine primäre perkutane Koronarintervention (PCI) nicht innerhalb von 120 Minuten verfügbar ist. Die "Door-to-Needle"-Zeit sollte dabei unter 30 Minuten gehalten werden. Bei ausbleibender Reperfusion wird eine Rescue-PCI empfohlen.

Monitoring und Komplikationsmanagement

Während und nach der Thrombolysetherapie wird ein strenges Monitoring empfohlen:

• Blutdruck- und neurologische Kontrollen alle 15 Minuten für mindestens 2 Stunden, danach ausschleichend über 24 Stunden.

• Bei Anzeichen einer neurologischen Verschlechterung muss die Therapie sofort abgebrochen und ein Notfall-CT veranlasst werden.

• Bei Blutungskomplikationen wird der sofortige Stopp der Fibrinolytika sowie die Gabe von Fresh Frozen Plasma (FFP) oder Kryopräzipitat empfohlen.

Dosierung

Der Text gibt spezifische Dosierungsschemata für verschiedene Indikationen und Wirkstoffe vor.

Dosierung von Alteplase

Indikation	Wirkstoff	Dosierung
Akuter ischämischer Schlaganfall	Alteplase	0,9 mg/kg (max. 90 mg); 10 % als Bolus über 1 Min., Rest über 60 Min.
Akute massive Lungenembolie	Alteplase	100 mg als intravenöse Infusion über 2 Stunden

Dosierung von Tenecteplase beim akuten Myokardinfarkt

Körpergewicht	Tenecteplase Dosis (Einzelbolus über 5 Sek.)
< 60 kg	30 mg
≥ 60 bis < 70 kg	35 mg
≥ 70 bis < 80 kg	40 mg
≥ 80 bis < 90 kg	45 mg
≥ 90 kg	50 mg

Dosierung von Reteplase

Indikation	Wirkstoff	Dosierung
Akuter Myokardinfarkt	Reteplase	10 Einheiten i.v. über 2 Min., gefolgt von weiteren 10 Einheiten nach 30 Min.

Kontraindikationen

Der Text listet strikte Kontraindikationen auf, bei denen eine Thrombolysetherapie nicht durchgeführt werden darf.

Absolute Kontraindikationen

• Kürzliche intrakranielle Blutung (ICH) oder strukturelle zerebrovaskuläre Läsionen

• Intrakranielle Neoplasien

• Ischämischer Schlaganfall innerhalb der letzten drei Monate

• Mögliche Aortendissektion oder aktive Blutungen (außer Menstruation)

• Schweres Schädel-Hirn-Trauma oder Gesichtstrauma innerhalb der letzten drei Monate

• Kürzliche intrakranielle oder spinale Operationen

• Schwerer, unkontrollierter Bluthochdruck

• Vorherige Behandlung mit Streptokinase innerhalb der letzten sechs Monate (gilt nur für Streptokinase)

Relative Kontraindikationen

Zu den relativen Kontraindikationen zählen unter anderem Schwangerschaft, Demenz, aktive peptische Ulzera, kürzliche innere Blutungen (2 bis 4 Wochen) sowie eine laufende Antikoagulation mit einem INR über 1,7.

Praxis-Tipp

Ein entscheidender Hinweis der Leitlinie betrifft das strenge Blutdruckmanagement bei der Thrombolyse eines akuten ischämischen Schlaganfalls. Es wird betont, dass der Blutdruck zwingend unter 180/110 mmHg gehalten werden muss, um hämorrhagische Komplikationen zu vermeiden. Zudem wird davor gewarnt, innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Thrombolyse zusätzliche Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmer zu verabreichen.

Häufig gestellte Fragen

Wie wird Alteplase beim akuten Schlaganfall dosiert?

Laut Text beträgt die empfohlene Dosis 0,9 mg/kg Körpergewicht bis zu einer Maximaldosis von 90 mg. Davon werden 10 Prozent als initialer Bolus über eine Minute verabreicht, der Rest als Infusion über 60 Minuten.

Was ist das Zeitfenster für eine Thrombolyse beim Schlaganfall?

Die Leitlinie empfiehlt die intravenöse Gabe von Alteplase innerhalb von 4,5 Stunden nach dem letzten bekannten beschwerdefreien Zustand des Patienten. Der klinische Nutzen nimmt mit fortschreitender Zeit kontinuierlich ab.

Wann ist eine Thrombolyse bei Lungenembolie indiziert?

Eine systemische Thrombolysetherapie wird gemäß dem Text nur bei Patienten mit einer akuten massiven Lungenembolie empfohlen, die mit einer signifikanten Hypotonie (systolischer Blutdruck unter 90 mmHg) einhergeht.

Wie wird eine Blutung unter Thrombolyse behandelt?

Bei Blutungskomplikationen wird ein sofortiger Stopp der Fibrinolytika empfohlen. Zur Therapie können Fresh Frozen Plasma (FFP) oder Kryopräzipitat eingesetzt werden, während Aminocapronsäure nur bei lebensbedrohlichen Blutungen erwogen werden sollte.

Warum darf Streptokinase nicht wiederholt gegeben werden?

Der Text warnt davor, Streptokinase innerhalb von sechs Monaten erneut zu verabreichen. Dies begründet sich durch die hohe Antigenität des Wirkstoffs und die damit verbundene Bildung von Antikörpern, was zu schweren allergischen Reaktionen führen kann.