Prähospitale Thrombolyse bei STEMI: StatPearls
Hintergrund
Der ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der eine schnelle Reperfusionstherapie erfordert. Die prähospitale Thrombolyse durch den Rettungsdienst stellt eine wichtige Behandlungsoption dar, insbesondere wenn die Transportzeiten zu einem Zentrum für perkutane Koronarintervention (PCI) verlängert sind.
Laut der StatPearls-Leitlinie empfiehlt die American Heart Association (AHA) die Einleitung einer Thrombolysetherapie bei ischämischen Symptomen von weniger als 12 Stunden Dauer. Voraussetzung ist, dass die Zeit von der STEMI-Diagnose bis zur PCI voraussichtlich mehr als 120 Minuten beträgt.
Studien zeigen, dass eine prähospitale Gabe die Zeit bis zur Reperfusion signifikant verkürzen kann. Dennoch erfordert die Umsetzung ein gut strukturiertes Rettungssystem, um Patienten zu identifizieren, die ohne unangemessenes Risiko von der Therapie profitieren.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die prähospitale Thrombolyse:
Systemvoraussetzungen und Diagnostik
Für die Durchführung einer prähospitalen Thrombolyse wird die Fähigkeit zur Ableitung und telemetrischen Übertragung eines 12-Kanal-EKGs an einen Arzt gefordert. Dies dient der Bestätigung der Diagnose und der Überprüfung der Patienteneignung.
Zudem wird die Implementierung einer strukturierten Reperfusions-Checkliste sowie eines Qualitätsmanagement-Plans dringend empfohlen. Alle beteiligten Akteure, einschließlich der Zielkliniken, müssen in das Konzept eingebunden sein.
Begleitmedikation
Zusätzlich zur Thrombolyse wird eine standardisierte pharmakologische Begleittherapie empfohlen. Diese umfasst laut Leitlinie:
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Aspirin (162 bis 324 mg oral oder rektal)
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Clopidogrel (altersadaptierte Dosierung)
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Heparin (niedermolekular oder unfraktioniert) oder Fondaparinux
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Nitroglycerin, Morphin und Sauerstoff bei Bedarf
Auswahl des Thrombolytikums
Es wird der Einsatz fibrinspezifischer Wirkstoffe empfohlen, da diese ein geringeres Risiko für Blutungskomplikationen aufweisen. Zu den genannten Optionen gehören Tenecteplase, Reteplase und Alteplase.
Streptokinase wird aufgrund des Allergierisikos in ressourcenstarken Systemen nicht mehr für die systemische Thrombolyse empfohlen.
Zielklinik und Transport
Patienten, die eine prähospitale Thrombolyse erhalten, sollten bevorzugt in ein PCI-Zentrum transportiert werden. Dies wird empfohlen, um bei einem Versagen der Thrombolyse eine sofortige Notfall-PCI (Rescue-PCI) zu ermöglichen.
Bei schweren Nebenwirkungen kann zudem eine erweiterte Maximalversorgung (z.B. Neurochirurgie bei intrakraniellen Blutungen) erforderlich sein.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende Dosierungsschemata für die Begleitmedikation und beschreibt die Applikationswege der Thrombolytika:
| Medikament | Dosierung / Applikation | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Aspirin | 162 - 324 mg (oral oder rektal) | Standard-Begleittherapie |
| Clopidogrel | 300 mg | Patienten bis einschließlich 75 Jahre |
| Clopidogrel | 75 mg | Patienten über 75 Jahre |
| Tenecteplase | Gewichtsadaptierter Einzelbolus | Fibrinspezifische Thrombolyse |
| Reteplase | Zwei fixe Bolusgaben (30 Min. Abstand) | Fibrinspezifische Thrombolyse |
| Alteplase | Gewichtsadaptierte 90-Minuten-Infusion | Fibrinspezifische Thrombolyse |
Kontraindikationen
Die Leitlinie verweist auf die Vorgaben der AHA und listet folgende Kontraindikationen für eine Thrombolyse auf:
| Art der Kontraindikation | Bedingung |
|---|---|
| Absolut | Frühere intrakranielle Blutung |
| Absolut | Bekannte strukturelle zerebrovaskuläre Läsion oder malignes intrakranielles Neoplasma |
| Absolut | Ischämischer Schlaganfall innerhalb der letzten 2 Monate (außer akut innerhalb von 4,5 Stunden) |
| Absolut | Hoher klinischer Verdacht auf Aortendissektion |
| Absolut | Aktive Blutung oder Blutungsneigung (außer Menstruation) |
| Absolut | Schweres Schädel-Hirn- oder Gesichtstrauma in den letzten 3 Monaten |
| Absolut | Intrakranielle oder spinale Operation in den letzten 2 Monaten |
| Absolut | Schwerer, unkontrollierter Blutdruck (systolisch >180 mmHg oder diastolisch >110 mmHg) trotz medikamentöser Therapie |
| Absolut | Behandlung mit Streptokinase in den letzten 6 Monaten |
| Relativ | Schlecht eingestellte, schwere chronische Hypertonie in der Anamnese |
| Relativ | Blutdruck bei Vorstellung systolisch >180 mmHg oder diastolisch >110 mmHg |
| Relativ | Ischämischer Schlaganfall vor mehr als 3 Monaten |
| Relativ | Demenz oder bekannte intrakranielle Pathologie (die nicht absolut kontraindiziert ist) |
| Relativ | Traumatische oder prolongierte Reanimation (> 10 Minuten) |
| Relativ | Größere Operation in den letzten 3 Wochen oder innere Blutung in den letzten 2-4 Wochen |
| Relativ | Nicht komprimierbare Gefäßpunktion, Schwangerschaft oder aktives Ulcus pepticum |
| Relativ | Orale Antikoagulationstherapie |
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass die gefürchtetste Komplikation der Thrombolyse eine schwere intrakranielle Blutung ist. Es wird daher dringend empfohlen, vor jeder prähospitalen Gabe zwingend eine strukturierte Reperfusions-Checkliste abzuarbeiten und eine telemetrische Rücksprache mit einem Arzt zu halten.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie ist die Thrombolyse indiziert, wenn die Symptome seit weniger als 12 Stunden bestehen und die Zeit von der Diagnose bis zur perkutanen Koronarintervention (PCI) voraussichtlich mehr als 120 Minuten beträgt.
Es wird der Einsatz von fibrinspezifischen Wirkstoffen wie Tenecteplase, Reteplase oder Alteplase empfohlen. Streptokinase wird aufgrund des Allergierisikos in ressourcenstarken Systemen nicht mehr empfohlen.
Die Leitlinie empfiehlt den bevorzugten Transport in ein Krankenhaus mit PCI-Bereitschaft. Dies stellt sicher, dass bei einem Versagen der Thrombolyse umgehend eine Notfall-PCI durchgeführt werden kann.
Tenecteplase wird als gewichtsadaptierter Einzelbolus verabreicht, was die prähospitale Anwendung erleichtert. Reteplase erfordert zwei Bolusgaben im Abstand von 30 Minuten, während Alteplase über 90 Minuten per Infusionspumpe gegeben wird.
Zusätzlich zum Thrombolytikum wird die Gabe von Aspirin, Clopidogrel sowie Heparin oder Fondaparinux empfohlen. Bei Bedarf kommen Nitroglycerin, Morphin und Sauerstoff hinzu.
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Quelle: StatPearls: EMS Prehospital Administration Of Thrombolytics For STEMI (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.