Schockraummanagement & Volumentherapie: StatPearls
Hintergrund
Der Begriff Schock beschreibt eine unzureichende Sauerstoffversorgung des Gewebes im gesamten Körper. Laut der StatPearls-Zusammenfassung wird dieser Zustand meist durch ein fehlendes zirkulierendes Blutvolumen, eine verminderte Herzleistung oder einen Abfall des systemischen Gefäßwiderstands verursacht.
Die hämodynamischen Parameter verändern sich je nach Schockform charakteristisch. Beim hämorrhagischen Schock sinken der zentrale Venendruck (ZVD) und das Herzzeitvolumen (HZV), während der systemische Gefäßwiderstand (SVR) kompensatorisch ansteigt.
Die vorliegende Leitlinie fokussiert sich primär auf die Resuszitation beim hämorrhagischen Schock. Obwohl nur etwa 15 Prozent aller Bluttransfusionen in den USA aufgrund von Notfällen oder Traumata erfolgen, ist das genaue Verständnis der Volumentherapie in diesen Situationen lebensrettend.
Empfehlungen
Die StatPearls-Zusammenfassung formuliert folgende Kernaspekte für die Schock-Resuszitation:
Diagnostik und klinische Einschätzung
Die Leitlinie betont, dass die Urinausscheidung der wichtigste Einzelparameter zur Überwachung des Flüssigkeitsstatus ist. Ein Abfall unter 30 ml/h (oder < 0,5 ml/kg/h) wird als frühes Zeichen einer renalen Hypoperfusion und eines beginnenden Schocks gewertet.
Es wird darauf hingewiesen, dass der Blutdruck kein verlässlicher Frühindikator ist. Durch kompensatorische Mechanismen des Körpers bleibt der Blutdruck oft im Normbereich, bis bereits bis zu 30 Prozent des Blutvolumens verloren gegangen sind.
Die Klassifikation des hämorrhagischen Schocks erfolgt anhand des Blutverlustes und der klinischen Symptomatik:
| Schockklasse | Blutverlust | Herzfrequenz | Blutdruck | Urinausscheidung |
|---|---|---|---|---|
| Klasse 1 | < 15 % (< 750 ml) | < 100/min | Normal | > 30 ml/h |
| Klasse 2 | 15-30 % (750-1500 ml) | 100-120/min | Normal | 20-30 ml/h |
| Klasse 3 | 30-40 % (1500-2000 ml) | 120-140/min | Erniedrigt | 5-15 ml/h |
| Klasse 4 | > 40 % (> 2000 ml) | > 140/min | Stark erniedrigt | Minimal/fehlend |
Gefäßzugang und initiale Volumentherapie
Für die schnelle Volumengabe wird die Anlage von zwei großlumigen peripheren Venenverweilkanülen (16-18 Gauge) empfohlen. Gemäß dem Gesetz von Hagen-Poiseuille ermöglichen kurze, weite Zugänge eine schnellere Transfusion als ein langer zentraler Venenkatheter (ZVK).
Als initiale Therapie wird ein Bolus von 2 Litern 0,9%iger Kochsalzlösung oder 20 ml/kg Körpergewicht empfohlen. Bei Patienten im Schock der Klasse 3 oder 4 sollte laut Text umgehend mit der Transfusion von Blutprodukten parallel zur Kristalloidgabe begonnen werden.
Transfusionsstrategie und permissive Hypotension
Die Leitlinie beschreibt das Konzept der "permissiven Hypotension" für Patienten mit aktiver Blutung. Hierbei wird empfohlen, nur so viele Blutprodukte zu transfundieren, dass ein systolischer Blutdruck von über 70 mmHg aufrechterhalten wird.
Sobald die Blutung definitiv kontrolliert ist, kann der Zielwert für den systolischen Blutdruck auf über 90 mmHg angehoben werden.
Für die Massivtransfusion wird eine balancierte Resuszitation empfohlen. Dies beinhaltet die Gabe von Erythrozytenkonzentraten, Fresh Frozen Plasma (FFP) und Thrombozyten in einem Verhältnis von 1:1:1, was in Studien mit einer höheren Überlebensrate assoziiert war.
Monitoring bei Massivtransfusion
Bei einer Massivtransfusion (definiert als Ersatz des gesamten Blutvolumens oder 10 Einheiten EK in 24 Stunden) wird eine engmaschige Laborkontrolle empfohlen. Nach jeweils 5 bis 10 transfundierten Einheiten sollten Blutbild, Gerinnungsparameter und das ionisierte Calcium überprüft werden.
Es wird explizit auf die Gefahr der Hypokalzämie hingewiesen, da das in den Blutkonserven enthaltene Citrat das ionisierte Calcium im Blut bindet.
Dosierung
Die Leitlinie beschreibt folgende Charakteristika und Dosierungen für Blutprodukte:
| Blutprodukt | Volumen/Dosis | Erwarteter Effekt | Besonderheiten |
|---|---|---|---|
| Erythrozytenkonzentrat (EK) | ca. 350 ml pro Einheit | Hb-Anstieg um 1 g/dl | ABO/Rh-Kompatibilität zwingend erforderlich |
| Fresh Frozen Plasma (FFP) | 10-20 ml/kg Körpergewicht | Gerinnungsfaktoren ↑ um 20-30 % | Enthält alle Gerinnungsfaktoren, keine Zellen |
| Thrombozytenkonzentrat | 1 Aphereseeinheit (ca. 250 ml) | Thrombozyten-Anstieg um 30.000-60.000/µl | Darf nicht eingefroren werden (Haltbarkeit 5 Tage) |
| Kryopräzipitat | 6-10 gepoolte Einheiten | Fibrinogen, Faktor VIII, vWF ↑ | Hohe Konzentration spezifischer Faktoren |
Zur Prophylaxe einer Citratintoxikation bei Massivtransfusionen wird die intravenöse Gabe von 10-20 ml Calciumgluconat oder 2-5 ml Calciumchlorid pro 500 ml verabreichter Blutprodukte beschrieben.
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt davor, den Blutdruck als alleinigen Parameter zur Früherkennung eines Schocks zu nutzen, da dieser erst bei einem Blutverlust von über 30 Prozent abfällt.
Zudem wird ausdrücklich betont, dass keine noch so große Menge an Transfusionen als Ersatz für die definitive chirurgische oder interventionelle Kontrolle einer aktiven Blutung dienen darf.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie hebt hervor, dass zwei großlumige periphere Zugänge (16-18 Gauge) für eine schnelle Volumentherapie effektiver sind als ein zentraler Venenkatheter. Zudem wird bei der Suche nach versteckten Blutungsquellen die Merkregel "blood on the floor, plus four more" (Brustkorb, Abdomen, Becken, Oberschenkel) als essenziell für die klinische Untersuchung beschrieben.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt die Anlage von zwei großlumigen peripheren Venenverweilkanülen (16-18 Gauge). Aufgrund physikalischer Gesetzmäßigkeiten erlauben diese kurzen, weiten Zugänge eine schnellere Flüssigkeitsgabe als ein langer zentraler Venenkatheter.
Bei der permissiven Hypotension wird ein systolischer Blutdruck von lediglich > 70 mmHg angestrebt, solange die Blutung noch aktiv ist. Erst nach definitiver Blutungskontrolle wird laut Text ein Zielwert von > 90 mmHg empfohlen.
Blutkonserven enthalten Citrat als Konservierungsmittel, welches das ionisierte Calcium im Blut des Patienten bindet (Chelatbildung). Die Leitlinie empfiehlt daher die routinemäßige Substitution von Calcium nach jeweils 500 ml transfundierten Blutprodukten.
Patienten im Schock der Klasse 1 oder 2 können initial mit Kristalloiden behandelt werden. Ab einem Schock der Klasse 3 (Blutverlust von 30-40 Prozent) wird die sofortige Gabe von Blutprodukten parallel zur Kristalloidgabe empfohlen.
Es wird eine balancierte Resuszitation in einem Verhältnis von 1:1:1 (Erythrozytenkonzentrate : Fresh Frozen Plasma : Thrombozyten) empfohlen. Dies senkt laut Studien die Sterblichkeit in den ersten 24 Stunden.
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Quelle: StatPearls: Shock Resuscitation (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.