Blutungskontrolle und Blutungsschock: StatPearls Leitlinie
Hintergrund
Hämorrhagien infolge traumatischer Verletzungen stellen laut der StatPearls-Leitlinie eine der führenden Todesursachen bei Personen unter 46 Jahren dar. Bis zu 50 Prozent der blutungsbedingten Todesfälle ereignen sich noch vor Erreichen einer definitiven klinischen Versorgung.
Ein hämorrhagischer Schock entsteht, wenn der Blutverlust zu einer unzureichenden Sauerstoffversorgung des Gewebes führt. Etwa ein Viertel der schwer verletzten Personen entwickelt eine Koagulopathie, die durch Blutung, Hämodilution, Hypothermie und Azidose begünstigt wird.
Die sogenannte letale Trias aus Koagulopathie, Hypothermie und Azidose stellt einen signifikanten Risikofaktor für die Mortalität dar. Initiativen wie die "Stop the Bleed"-Kampagne zielen darauf ab, die Morbidität und Mortalität durch frühzeitige Interventionen und Schulungen zu senken.
Empfehlungen
Diagnostik und Schockklassifikation
Die Leitlinie verweist auf das Advanced Trauma Life Support (ATLS) System zur Einteilung des hämorrhagischen Schocks. Dieses System wurde aktualisiert und integriert nun das Basendefizit (Base Deficit, BD) als zentralen Parameter zur Klassifikation.
| Schockklasse | Blutverlust | Basendefizit (BD) |
|---|---|---|
| Klasse I | < 15 % | 0 bis -2 |
| Klasse II | 15 bis 30 % | -2 bis -6 |
| Klasse III | 31 bis 40 % | -6 bis -10 |
| Klasse IV | > 40 % | -10 oder weniger |
Zur Überwachung der Gewebehypoperfusion wird die Bestimmung von Serumlaktat und Basendefizit empfohlen. Zur Beurteilung der Gerinnung werden viskoelastische Vollbluttests (TEG, ROTEM) sowie PT, INR, PTT, Fibrinogen und Thrombozyten genannt.
Kompressible Blutungen und Tourniquet-Einsatz
Bei offensichtlichen Blutungen in kompressiblen Bereichen wird zunächst direkter digitaler Druck empfohlen. Führt dies nicht zum Erfolg, sollte gemäß Leitlinie ein Tourniquet angelegt werden.
Das Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) formuliert folgende Empfehlungen zum Tourniquet-Einsatz:
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Anlage direkt auf der Haut, etwa fünf bis acht Zentimeter (zwei bis drei Zoll) proximal der Wunde.
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Bei anhaltender Blutung sollte ein zweites Tourniquet direkt neben dem ersten platziert werden.
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Eine Umwandlung in einen Druck- oder Hämostyptika-Verband sollte nach Möglichkeit innerhalb von zwei Stunden erfolgen.
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Voraussetzung für die Umwandlung ist, dass die Person nicht im Schock ist, die Wunde überwacht werden kann und keine Amputation vorliegt.
Nicht-kompressible Blutungen und Hämostyptika
Für Wunden an Übergangsregionen (z. B. Leiste, Axilla) wird der Einsatz von junktionalen Tourniquets beschrieben. Zusätzlich wird die Wundtamponade (Packing) mit hämostatischen Agenzien empfohlen.
Als Mittel der Wahl empfiehlt das CoTCCC chirurgische Gaze, die mit Kaolin und Aluminiumsilikat imprägniert ist. Alternativ können chitososbasierte Verbände verwendet werden.
Nach dem Einbringen des Hämostyptikums in die Wunde wird eine direkte manuelle Kompression für mindestens drei Minuten empfohlen.
Medikamentöse Therapie und Blutungskontrolle am Rumpf
Die Leitlinie beschreibt den Einsatz von Tranexamsäure (TXA) zur Hemmung der Fibrinolyse. Es wird darauf hingewiesen, dass TXA die Mortalität senken kann, wenn es innerhalb der ersten drei Stunden nach dem Trauma verabreicht wird.
Bei Beckenfrakturen wird die Stabilisierung mit einem Beckengurt (Pelvic Binder) oder einer Beckenzwinge zur Blutungskontrolle bis zur operativen Versorgung empfohlen. Bei unkontrollierbaren abdominopelvinen Blutungen werden die resuszitative Thorakotomie (RT) oder die endovaskuläre Ballonokklusion der Aorta (REBOA) als Optionen genannt.
Kontraindikationen
Die Leitlinie rät ausdrücklich davon ab, einzelne Hämatokrit-Messungen zur Überwachung eines akuten Blutverlusts heranzuziehen. Zudem wird davor gewarnt, Tourniquets, die länger als sechs Stunden in situ sind, ohne entsprechende Laborkapazitäten und engmaschige klinische Überwachung zu entfernen.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass die historische Praxis, Blutungen durch Druck auf spezifische proximale Druckpunkte zu kontrollieren, aufgrund der Kollateralzirkulation ineffektiv ist und nicht mehr empfohlen wird. Stattdessen wird bei Versagen des direkten Wunddrucks der sofortige Einsatz eines Tourniquets oder die Wundtamponade mit hämostatischer Gaze angeraten.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie sollte eine Umwandlung nach Möglichkeit innerhalb von zwei Stunden erfolgen. Dies wird jedoch nur empfohlen, wenn der Patient nicht im Schock ist, die Wunde gut überwacht werden kann und es sich nicht um eine Amputationsverletzung handelt.
Das CoTCCC empfiehlt chirurgische Gaze, die mit Kaolin und Aluminiumsilikat imprägniert ist, als primäres hämostatisches Mittel. Nach dem Einbringen in die Wunde wird eine direkte Kompression für mindestens drei Minuten empfohlen.
Die ATLS-Klassifikation teilt den Schock anhand des prozentualen Blutverlusts und der Vitalparameter in vier Klassen ein. In der aktualisierten Version wird zudem das Basendefizit (BD) als verlässlicher Parameter zur Stadieneinteilung herangezogen.
Die Leitlinie berichtet von Fällen, in denen Tourniquets bis zu sechs Stunden ohne Verlust der Extremität belassen wurden. Es wird jedoch empfohlen, Tourniquets, die länger als sechs Stunden angelegt waren, nicht ohne klinische Überwachung und Labordiagnostik zu lösen.
Die Leitlinie beschreibt, dass Tranexamsäure die Mortalität und den Bedarf an Blutprodukten senken kann. Dies gilt insbesondere, wenn die Verabreichung innerhalb der ersten drei Stunden nach der Verletzung erfolgt.
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Quelle: StatPearls: Hemorrhage Control (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.