Hypovolämischer Schock: StatPearls Leitlinie
Hintergrund
Der hypovolämische Schock ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der durch einen kritischen Verlust an intravasalem Volumen entsteht. Dies führt zu einer systemischen Hypoperfusion, Gewebehypoxie und unbehandelt zu einem Multiorganversagen.
Die Ursachen werden in hämorrhagische (z.B. Trauma, gastrointestinale Blutungen) und nicht-hämorrhagische (z.B. Erbrechen, Diarrhö, Verbrennungen, renale Verluste) unterteilt. Eine frühzeitige Erkennung und sofortige Intervention sind entscheidend, um irreversible Organschäden zu verhindern.
Physiologisch reagiert der Körper initial mit einer Erhöhung des systemischen Gefäßwiderstands und der Herzfrequenz, um die Durchblutung lebenswichtiger Organe aufrechtzuerhalten. Wenn diese Kompensationsmechanismen erschöpft sind, kommt es zu einer manifesten Hypotonie und Endorganschäden.
Empfehlungen
Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Therapie:
Diagnostik und Monitoring
Die Diagnose wird primär klinisch gestellt und durch Laborparameter gestützt. Zur Beurteilung der Gewebehypoxie und Steuerung der Resuscitation wird die Überwachung der Serumlaktatwerte empfohlen.
Folgende Zielparameter werden laut Leitlinie für die Resuscitation bei Erwachsenen angestrebt:
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Mittlerer arterieller Druck (MAP) von > 65 mmHg (oder > 85 mmHg bei stumpfem Trauma mit Verdacht auf Schädel-Hirn- oder Rückenmarksverletzung)
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Sauerstoffsättigung von mindestens 94 %
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Urinausscheidung von mehr als 0,5 ml/kg/h
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Serumlaktat von < 2 mmol/l
Klassifikation des hämorrhagischen Schocks
Zur klinischen Einschätzung wird die ATLS-Klassifikation des hämorrhagischen Schocks herangezogen:
| Klasse | Blutverlust | Herzfrequenz | Blutdruck |
|---|---|---|---|
| Klasse I | < 15 % | Normal / minimal erhöht | Normal |
| Klasse II | 15 - 30 % | 100 - 120 /min | Normal (Pulsdruck ↓) |
| Klasse III | 30 - 40 % | ≥ 120 /min | Hypotonie |
| Klasse IV | > 40 % | > 120 /min | Schwere Hypotonie (< 90 mmHg) |
Volumentherapie
Bei Erwachsenen wird eine initiale Volumengabe mit isotonen kristalloiden Lösungen (30 ml/kg) in Boli von 500 ml empfohlen. Dabei werden balancierte Lösungen (wie Ringer-Laktat) gegenüber isotoner Kochsalzlösung bevorzugt, um eine hyperchlorämische Azidose zu vermeiden.
Die Leitlinie rät von der Verwendung hyperonkotischer Stärkelösungen ab, da diese mit einem erhöhten Risiko für Nierenversagen und Mortalität assoziiert sind. Vasopressoren sollten vermieden werden, es sei denn, die Patienten sprechen nicht auf eine adäquate Volumentherapie an.
Hämorrhagischer Schock und Transfusion
Bei hämorrhagischem Schock wird eine restriktive Flüssigkeitsgabe empfohlen, bis Blutprodukte verfügbar sind. Es wird eine permissive Hypotension (MAP 50-60 mmHg) empfohlen, bis die Blutung gestoppt ist, sofern keine Schädel-Hirn- oder Rückenmarksverletzungen vorliegen.
Für die Transfusion wird ein balanciertes Verhältnis von 1:1:1 (Plasma : Thrombozyten : Erythrozytenkonzentrate) empfohlen, um die Hämostase zu verbessern. Zudem wird die Gabe von Tranexamsäure innerhalb von 3 Stunden nach dem Trauma bei mittelschweren bis schweren Blutungen empfohlen.
Pädiatrische Besonderheiten
Bei Kindern ist eine Hypotonie ein spätes Warnzeichen, da sie den Blutdruck trotz eines Verlusts von bis zu 45 % des Blutvolumens aufrechterhalten können. Tachykardie und schlechte Hautperfusion sollten als frühe Schockzeichen gewertet werden.
Die Leitlinie empfiehlt bei schwerer Volumendepletion einen initialen Bolus von 20 ml/kg, bei moderater Depletion 10 ml/kg innerhalb der ersten 5 Minuten. Bei schwerer Hypovolämie sollten insgesamt 60 ml/kg innerhalb der ersten 15 Minuten verabreicht werden.
| Schweregrad | Volumenverlust | Klinische Zeichen |
|---|---|---|
| Mild | 3 - 5 % | Minimal oder fehlend, evtl. verminderte Urinausscheidung |
| Moderat | 6 - 9 % | Tachykardie, orthostatische Hypotonie, Rekapillarisierungszeit 2-3 s |
| Schwer | ≥ 10 % | Kühle, marmorierte Haut, Lethargie, Hypotonie, Tachypnoe |
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt vor der Anwendung von hyperonkotischen Stärkelösungen (HES), da diese das Risiko für Nierenversagen und Mortalität erhöhen.
Eine permissive Hypotension ist bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma oder Rückenmarksverletzungen kontraindiziert.
Der Einsatz von Vasopressoren (wie Norepinephrin) zur primären Behandlung eines hypovolämischen Schocks wird nicht empfohlen, da sie die Gewebeperfusion weiter verschlechtern können.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie weist nachdrücklich darauf hin, dass eine Hypotonie bei pädiatrischen Patienten ein sehr spätes Warnzeichen ist. Kinder können ihren Blutdruck oft aufrechterhalten, bis sie bereits 35 bis 45 Prozent ihres Blutvolumens verloren haben. Es wird empfohlen, bereits bei isolierter Tachykardie und verlängerter Rekapillarisierungszeit an einen drohenden Schock zu denken und frühzeitig eine Volumentherapie einzuleiten.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird bei aktiver Blutung eine permissive Hypotension mit einem mittleren arteriellen Druck (MAP) von 50 bis 60 mmHg angestrebt. Bei gleichzeitigem Schädel-Hirn-Trauma wird jedoch ein MAP von über 85 mmHg empfohlen.
Es wird die Verwendung von balancierten kristalloiden Lösungen wie Ringer-Laktat empfohlen. Die Leitlinie rät von großen Mengen isotoner Kochsalzlösung ab, da diese eine hyperchlorämische Azidose verursachen kann.
Die Leitlinie empfiehlt, Vasopressoren primär zu vermeiden, da sie die Gewebeperfusion verschlechtern können. Sie sollten nur erwogen werden, wenn der Patient auf eine adäquate Volumentherapie nicht anspricht.
Bei einem hämorrhagischen Schock wird eine balancierte Transfusion empfohlen. Dabei sollen Plasma, Thrombozyten und Erythrozytenkonzentrate in einem Verhältnis von 1:1:1 verabreicht werden.
Ein Urin-Natrium von unter 20 meq/l oder eine fraktionelle Natriumexkretion (FENa) von unter 1 % deuten laut Leitlinie auf eine Volumendepletion hin. Zudem wird das Serumlaktat als wichtiger Marker für die Gewebehypoxie herangezogen.
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Quelle: StatPearls: Hypovolemia and Hypovolemic Shock (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.