Periprothetische Gelenkinfektion (PJI): StatPearls Leitlinie
Hintergrund
Die periprothetische Gelenkinfektion (PJI) stellt eine schwerwiegende Komplikation nach Gelenkersatz dar. Laut der StatPearls-Leitlinie liegt die Inzidenz bei 1 bis 2 Prozent, womit die PJI mittlerweile die Hauptindikation für Revisionsarthroplastiken ist.
Die Pathophysiologie wird maßgeblich durch die Bildung von Biofilmen auf den Implantatoberflächen bestimmt. Diese Biofilme schützen die Erreger vor dem Immunsystem und erfordern deutlich höhere Antibiotikakonzentrationen zur Eradikation.
Die Leitlinie klassifiziert PJIs basierend auf dem zeitlichen Auftreten nach der Primärimplantation. Diese Einteilung hilft bei der Abschätzung des wahrscheinlichen Erregerspektrums und der Wahl der Therapiestrategie.
Empfehlungen
Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernaspekte zur Behandlung und Diagnostik:
Prävention und Risikominimierung
Zur Reduktion des Infektionsrisikos wird ein präoperatives Screening auf Staphylococcus aureus sowie eine entsprechende Dekolonisation empfohlen. Zudem rät die Leitlinie zur Hautreinigung mit Chlorhexidin und zur Minimierung des Personals im Operationssaal.
Es wird die prophylaktische Gabe von Cefazolin innerhalb einer Stunde vor dem Hautschnitt und vor dem Aufblasen der Blutleere empfohlen. Bei einer Besiedlung mit MRSA wird eine Kombination aus Vancomycin und Cefazolin als mögliche Option genannt.
Diagnostik
Die Leitlinie betont, dass die Diagnoseschwelle für eine PJI deutlich niedriger liegt als bei einer septischen Arthritis eines nativen Gelenks. Eine Synovialflüssigkeitsanalyse wird dringend empfohlen.
Für die Diagnosestellung gelten folgende Schwellenwerte für die Leukozytenzahl in der Synovialflüssigkeit:
| Gelenk | Leukozytenzahl (Zellen/µL) | Anteil neutrophiler Granulozyten |
|---|---|---|
| Hüfte | > 4200 | > 80 % |
| Knie | > 1700 | > 80 % |
Blut- und Synovialkulturen sind essenziell und sollten in aeroben sowie anaeroben Milieus angelegt werden. Anaerobe Kulturen sollten laut Leitlinie für 14 Tage bebrütet werden.
Klassifikation der Infektionszeitpunkte
Die Leitlinie teilt PJIs in drei zeitliche Kategorien ein, die sich in ihrer Ätiologie unterscheiden:
| Klassifikation | Zeitpunkt nach OP | Typische Erreger | Ursprung |
|---|---|---|---|
| Frühinfektion (Early) | Innerhalb von 4 Wochen | S. aureus, gramnegative Bakterien, Streptokokken | Perioperativ erworben, hochvirulent |
| Verzögerte Infektion (Delayed) | 3 bis 12 Monate | Koagulase-negative Staphylokokken, C. acnes | Perioperativ erworben, weniger virulent |
| Spätinfektion (Late) | 1 bis 2 Jahre | S. aureus, vergrünende Streptokokken | Hämatogene Streuung |
Chirurgische Therapiestrategien
Die Behandlung erfordert ein multidisziplinäres Team und kombiniert in der Regel chirurgische Eingriffe mit einer wochenlangen intravenösen Antibiotikatherapie. Die Wahl des chirurgischen Verfahrens hängt von der Dauer der Symptome und dem Zustand des Patienten ab.
Die Leitlinie beschreibt folgende primäre Operationsmethoden:
| Verfahren | Beschreibung | Indikation |
|---|---|---|
| DAIR (Debridement and implant retention) | Debridement, Polyethylen-Wechsel, Implantaterhalt | Frühinfektion, Symptome < 3 Wochen, stabiles Implantat |
| Einzeitiger Wechsel (One-stage) | Kompletter Ausbau und sofortiger Neueinbau | Immunkompetente Personen, Erreger mit geringer Virulenz (Standard in Europa) |
| Zweizeitiger Wechsel (Two-stage) | Ausbau, antibiotikahaltiger Spacer, IV-Antibiose, späterer Neueinbau | Verzögerte und späte PJIs (Standard in den USA) |
| Salvage-Verfahren | Resektionsarthroplastik, Amputation oder chronische Antibiose | Inoperabilität, fehlende Knochensubstanz, mehrfaches Therapieversagen |
Antibiotikatherapie
Es wird empfohlen, mit der empirischen Antibiotikatherapie bis nach der Entnahme von Blut- und Synovialkulturen zu warten. Eine Ausnahme bildet das Vorliegen einer Sepsis oder einer fulminanten Infektion.
Die empirische Therapie sollte das zu erwartende Erregerspektrum abdecken, einschließlich MRSA und aerober gramnegativer Stäbchen. Wirkstoffe mit guter Biofilm-Aktivität, wie Rifampicin und Fluorchinolone, werden häufig in das Behandlungsschema integriert.
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt vor einer aggressiven Antikoagulation zur Thromboseprophylaxe; stattdessen wird Aspirin bevorzugt.
Ein einzeitiger Prothesenwechsel (One-stage exchange) wird bei Patienten mit schweren medizinischen Begleiterkrankungen, schlechten Weichteilverhältnissen oder unbekannten Erregerresistenzen nicht empfohlen.
Das DAIR-Verfahren (Debridement and implant retention) ist laut Leitlinie kontraindiziert, wenn die Symptomdauer mehr als drei Wochen beträgt, ein Sinustrakt vorliegt oder das Implantat gelockert ist.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont nachdrücklich, dass die Antibiotikagabe zwingend bis nach der Entnahme von Gelenkpunktaten und Blutkulturen verzögert werden sollte, um die Erregerdiagnostik nicht zu verfälschen. Eine Ausnahme gilt lediglich bei vitalbedrohlicher Sepsis. Zudem wird darauf hingewiesen, dass unauffällige konventionelle Röntgenbilder eine periprothetische Gelenkinfektion nicht ausschließen, da die radiologischen Zeichen oft denen einer aseptischen Lockerung gleichen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie sind koagulase-negative Staphylokokken, insbesondere Staphylococcus epidermidis, die häufigsten Auslöser. Auch Staphylococcus aureus, Streptokokken und Cutibacterium acnes werden regelmäßig isoliert.
Es wird empfohlen, anaerobe Kulturen aus der Synovialflüssigkeit für 14 Tage zu bebrüten. Dies ist notwendig, um auch langsam wachsende Erreger wie Cutibacterium acnes zuverlässig nachzuweisen.
Die Leitlinie beschreibt die Sonikation als nützliche Methode, wenn Implantatteile operativ entfernt werden. Durch die Beschallung können Biofilme von der Prothesenoberfläche gelöst und die darin enthaltenen Erreger kultiviert werden.
Das DAIR-Verfahren wird bei frühen Infektionen oder akuten hämatogenen Streuungen empfohlen. Voraussetzung ist, dass das Implantat stabilt ist, keine Fistelgänge bestehen und die Symptome seit weniger als drei Wochen bestehen.
Die Diagnoseschwelle für eine PJI liegt deutlich niedriger als bei nativen Gelenken. Während bei nativen Gelenken oft Zehntausende Leukozyten gemessen werden, stützt bereits eine Zellzahl von über 4200/µL (Hüfte) bzw. 1700/µL (Knie) die Diagnose einer PJI.
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Quelle: StatPearls: Periprosthetic Joint Infection (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.