Escharotomie bei Verbrennungen: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Zirkuläre, drittgradige Verbrennungen (Vollhautverbrennungen) an Extremitäten, Brust oder Abdomen können einen starren, unnachgiebigen Schorf (Eschar) bilden. Durch die massive Flüssigkeitsverschiebung und Ödembildung in den ersten 48 Stunden nach dem Trauma steigt der Gewebedruck unter diesem Schorf stark an.

Dies wirkt wie ein äußeres Tourniquet und kann die distale Durchblutung einschränken, was zu Ischämie, Gewebenekrosen oder einem Kompartmentsyndrom führt. Am Thorax oder Abdomen kann der starre Schorf die Atemmechanik und die hämodynamische Stabilität lebensbedrohlich beeinträchtigen.

Die Escharotomie ist eine chirurgische Notfallmaßnahme zur Dekompression, bei der der verbrannte Schorf eingeschnitten wird. Im Gegensatz zur Fasziotomie wird die tiefe Faszienschicht dabei nicht durchtrennt.

Empfehlungen

Klassifikation der Verbrennungstiefe

Die StatPearls-Leitlinie differenziert die Verbrennungstiefen zur Indikationsstellung wie folgt:

Verbrennungsgrad	Betroffene Schichten	Klinisches Erscheinungsbild	Schmerzsensation
Oberflächlich	Epidermis	Erythematös, blanchierend	Erhalten
Teilhaut (Partial-thickness)	Epidermis und Dermis	Rosa/kirschrot, Blasenbildung, blanchierend	Erhalten (sehr schmerzhaft)
Vollhaut (Full-thickness)	Gesamte Epidermis und Dermis	Trocken, ledrig, blass/wachsartig/verkohlt, nicht blanchierend	Fehlend

Indikation und Diagnostik

Die Leitlinie empfiehlt die Escharotomie bei zirkulären oder funktionell konstriktiven Vollhautverbrennungen mit Zeichen einer Durchblutungs- oder Beatmungsstörung.

Der Eingriff wird meist innerhalb der ersten 48 Stunden durchgeführt, wenn das Gewebeödem seinen Höhepunkt erreicht. In den ersten 4 bis 6 Stunden ist eine Intervention selten indiziert.

Klinische Warnzeichen an den Extremitäten umfassen die "6 Ps": unverhältnismäßiger Schmerz, Blässe, Parästhesie, Parese, Poikilothermie (Kühle) und Pulslosigkeit als spätes Zeichen.

Zusätzliche objektive Kriterien für eine Intervention sind gemäß Leitlinie:

• Verminderte oder fehlende Doppler-Signale

• Kompartmentdrücke von über 30 mmHg

• Sauerstoffsättigung der betroffenen Extremität von unter 95 %

Vorbereitung

Laut Leitlinie ist in der Regel keine Vollnarkose erforderlich. Eine Sedierung und lokale Anästhesie der unverbrennten Schnittränder werden jedoch empfohlen.

Vor dem Schnitt sollten die geplanten Linien unter Berücksichtigung anatomischer Orientierungspunkte markiert werden.

Es wird dringend empfohlen, gefährdete neurovaskuläre Strukturen zu identifizieren und zu markieren. Dies betrifft insbesondere den Nervus ulnaris am Epicondylus medialis und den Nervus peroneus communis am Fibulaköpfchen.

Schnittführung und Technik

Die Leitlinie beschreibt spezifische Schnittführungen je nach Körperregion:

• Hals: Laterale und posteriore Schnitte zur Schonung von Karotiden und Jugularvenen.

• Thorax: "Brustpanzer"-Technik mit bilateralen Schnitten entlang der vorderen Axillarlinien, verbunden durch transversale Schnitte oben und unterhalb der Rippenbögen.

• Extremitäten: Longitudinale Schnitte entlang der mid-medialen oder mid-lateralen Linien von proximal nach distal.

• Finger: Mid-axiale Schnitte auf der Ulnarseite (Ausnahme: Daumen auf der Radialseite).

Der Schnitt sollte durch den Schorf bis in das subkutane Fettgewebe reichen und oberflächlich der Muskelfaszie enden.

Es wird empfohlen, den Schnitt von einem unverbrennten Hautrand zum anderen zu führen, um eine vollständige Dekompression zu gewährleisten.

Nachsorge und Monitoring

Nach dem Eingriff wird eine kontinuierliche Überwachung der Extremitäten durch Hochlagern und serielle neurovaskuläre Untersuchungen empfohlen.

Bei anhaltend hohen Kompartmentdrücken in tieferen Schichten muss laut Leitlinie eine Erweiterung der Schnitte oder eine Konversion zur formalen Fasziotomie erwogen werden.

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise für eine Escharotomie:

• Oberflächliche oder zweitgradige Verbrennungen, die voraussichtlich ohne chirurgische Rekonstruktion heilen

• Fehlende Evidenz für eine Kreislauf- oder Beatmungseinschränkung

• Fälschliche Zuschreibung von Symptomen auf den Schorf, wenn andere Ursachen vorliegen

Relative Kontraindikationen umfassen Koagulopathien, Thrombozytopenie oder eine aktive Antikoagulation.

Zudem wird gewarnt, dass eine Escharotomie keinen Ersatz für eine Fasziotomie darstellt, wenn tiefe Gewebekompartimente betroffen sind.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie warnt davor, Pulslosigkeit als primäres Entscheidungskriterium zu nutzen, da dies ein sehr spätes und alarmierendes Zeichen für eine Ischämie ist. Es wird betont, dass bereits bei den ersten Anzeichen einer vaskulären oder respiratorischen Einschränkung prophylaktisch interveniert werden sollte, um irreversible Gewebeschäden zu vermeiden. Zudem wird darauf hingewiesen, dass das bloße Hochlagern einer Extremität bei anhaltender klinischer Verschlechterung die chirurgische Dekompression nicht verzögern darf.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist der optimale Zeitpunkt für eine Escharotomie?

Laut Leitlinie wird der Eingriff meist innerhalb der ersten 48 Stunden nach dem Trauma durchgeführt, wenn das Gewebeödem seinen Höhepunkt erreicht. In den ersten 4 bis 6 Stunden nach der Verletzung ist eine Escharotomie in der Regel noch nicht indiziert.

Welche Schichten werden bei der Escharotomie durchtrennt?

Der Schnitt wird durch den verbrannten Schorf bis in das subkutane Fettgewebe geführt. Die Leitlinie betont, dass die tiefe Muskelfaszie intakt bleiben muss, da es sich nicht um eine Fasziotomie handelt.

Welche Nerven sind bei der Escharotomie besonders gefährdet?

Es wird besonders auf die Gefährdung des Nervus ulnaris am Epicondylus medialis humeri hingewiesen. An der unteren Extremität ist laut Leitlinie der Nervus peroneus communis am Fibulaköpfchen stark gefährdet.

Braucht der Patient für eine Escharotomie eine Vollnarkose?

Eine Vollnarkose ist gemäß Leitlinie typischerweise nicht erforderlich, da das drittgradig verbrannte Gewebe schmerzunempfindlich ist. Es wird jedoch eine lokale Anästhesie der unverbrennten Schnittränder sowie bei Bedarf eine bewusste Sedierung empfohlen.

Wie wird die Escharotomie am Thorax durchgeführt?

Die Leitlinie beschreibt die "Brustpanzer"-Technik zur Verbesserung der Atemmechanik. Hierbei werden bilaterale Schnitte entlang der vorderen Axillarlinien gesetzt und durch transversale Schnitte am oberen Thorax und unterhalb der Rippenbögen verbunden.