EPU-Manöver bei SVT: StatPearls Leitlinie
Hintergrund
Supraventrikuläre Tachykardien (SVT) umfassen Tachyarrhythmien, die am oder oberhalb des His-Bündels entstehen. Die StatPearls-Leitlinie definiert sie durch Frequenzen von über 100 Schlägen pro Minute bei Erwachsenen und über 200 bei Kindern.
Häufige Subtypen sind Vorhofflimmern, Vorhofflattern, AV-Knoten-Reentrytachykardien (AVNRT), atrioventrikuläre Reentrytachykardien (AVRT) und atriale Tachykardien (AT).
Die Differenzierung dieser Mechanismen im elektrophysiologischen Labor (EPU) ist entscheidend für eine erfolgreiche Katheterablation. Die Leitlinie stützt sich dabei auf spezifische Stimulationsmanöver und intrakardiale EKG-Beobachtungen.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernaspekte zur Diagnostik und Therapie:
Indikationen zur EPU und Ablation
Basierend auf den zitierten ESC-Leitlinien (2019) werden folgende Empfehlungen für die elektrophysiologische Untersuchung und Katheterablation ausgesprochen:
| Indikation | Empfehlungsklasse |
|---|---|
| Symptomatische SVT mit Wunsch nach definitiver Therapie oder nach erfolgloser medikamentöser Therapie | Klasse I |
| Schwere Symptome wie Synkope bei SVT | Klasse I |
| EPU bei rezidivierender symptomatischer SVT mit unklarem Mechanismus | Klasse I / IIa |
| Asymptomatische Präexzitation mit arrhythmischer Synkope oder linksventrikulärer Dysfunktion | Klasse IIa |
Beobachtungen und Manöver im Sinusrhythmus
Die Leitlinie beschreibt das atriale Pacing zur Identifikation einer dualen AV-Knoten-Physiologie. Ein "A-H-Sprung" (Zunahme des A-H-Intervalls um mehr als 50 ms bei Verkürzung des S1S2-Intervalls um 10 ms) gilt als Indikator hierfür.
Zudem wird das differenzielle ventrikuläre Pacing zur Lokalisierung akzessorischer Leitungsbahnen beschrieben. Ein kürzeres Stimulus-Atrium-Intervall bei Stimulation von der rechtsventrikulären Basis im Vergleich zum Apex deutet auf eine septale akzessorische Bahn hin.
Beobachtungen während der Tachykardie
Laut Leitlinie können spezifische Aktivierungsmuster bestimmte SVT-Formen ausschließen:
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Mehr ventrikuläre als atriale Aktionen schließen eine AT und AVRT aus.
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Mehr atriale als ventrikuläre Aktionen schließen eine AVRT aus.
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Ein septales V-A-Intervall von unter 70 ms macht eine AVRT unwahrscheinlich und spricht für eine AVNRT.
Ventrikuläres Overdrive-Pacing (VOP)
Das VOP wird als entscheidendes Manöver zur Differenzierung hervorgehoben. Nach Beendigung des Pacings wird die Antwortsequenz analysiert:
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Eine A-(H)-V-Antwort spricht für eine AVNRT oder AVRT.
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Eine A-A-(H)-V-Antwort weist auf eine atriale Tachykardie (AT) hin.
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Zur weiteren Unterscheidung zwischen AVRT und AVNRT wird die Differenz aus Post-Pacing-Intervall (PPI) und Tachykardie-Zykluslänge (TCL) herangezogen. Ein Wert von unter 115 ms deutet auf eine AVRT hin.
Atriales Overdrive-Pacing (AOP) und Extrastimuli
Das AOP dient der Unterscheidung zwischen AVNRT und junktionaler Tachykardie.
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Eine A-H-A-Antwort nach Beendigung spricht für eine AVNRT.
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Eine AH-HA-Antwort ist charakteristisch für eine junktionale Tachykardie.
Zusätzlich wird der Einsatz His-refraktärer ventrikulärer Extrastimuli (HR-PVC) beschrieben. Eine Vorverlegung oder Verzögerung der nachfolgenden atrialen Aktivierung beweist das Vorhandensein einer akzessorischen Leitungsbahn.
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt keine absoluten Kontraindikationen für elektrophysiologische Manöver zur SVT-Differenzierung.
Es wird jedoch zur Vorsicht geraten, da allgemeine Risiken der elektrophysiologischen Untersuchung bestehen. Diese beziehen sich insbesondere auf die Anästhesie und die zugrunde liegenden Begleiterkrankungen.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fallstrick beim ventrikulären Overdrive-Pacing (VOP) ist die Fehlinterpretation der A-A-(H)-V-Antwort bei langen RP-Tachykardien. Die Leitlinie rät dazu, das A-A-Intervall exakt mit einem Zirkel zu messen und mit der Pacing-Rate abzugleichen, um das letzte stimulierte atriale Signal korrekt zu identifizieren.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie hilft das ventrikuläre Overdrive-Pacing (VOP) bei der Unterscheidung. Eine Differenz zwischen Post-Pacing-Intervall und Tachykardie-Zykluslänge (PPI-TCL) von unter 115 ms spricht stark für eine AVRT.
Ein A-H-Sprung wird als Zunahme des A-H-Intervalls um mehr als 50 ms bei einer Verkürzung des Koppelungsintervalls um 10 ms definiert. Die Leitlinie wertet dies als Beweis für eine duale AV-Knoten-Physiologie.
Das atriale Overdrive-Pacing (AOP) wird hierfür eingesetzt. Wenn die Tachykardie nach Beendigung des Pacings mit einer AH-HA-Sequenz fortbesteht, weist dies laut Leitlinie auf eine junktionale Tachykardie hin.
Ein septales V-A-Intervall von weniger als 70 ms macht eine AVRT über typische Bypass-Trakte sehr unwahrscheinlich. In diesen Fällen ist das Vorliegen einer AVNRT deutlich wahrscheinlicher.
Die Leitlinie zitiert die ESC-Empfehlungen, wonach eine Ablation bei symptomatischen Patienten mit Wunsch nach definitiver Therapie empfohlen wird (Klasse I). Auch bei schweren Symptomen wie Synkopen besteht eine starke Empfehlung zur Ablation.
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Quelle: StatPearls: Electrophysiology Lab Maneuvers to Differentiate Supraventricular Tachycardia (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.