Ischämische Kardiomyopathie: StatPearls Leitlinie

Hintergrund

Die ischämische Kardiomyopathie (ICM) beschreibt eine reduzierte Pumpleistung des Herzens infolge einer ischämischen Myokardschädigung. Die zugrunde liegende Ursache ist meist eine koronare Herzkrankheit (KHK), die zu einer unzureichenden Sauerstoffversorgung des Herzmuskels führt.

Laut der StatPearls-Leitlinie kommt es bei anhaltender Ischämie zu irreversiblen Schäden und einem kardialen Remodeling. Dies äußert sich durch myokardiale Fibrose, eine reduzierte linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF unter 40 Prozent) und eine Vergrößerung des Ventrikels.

Zu den modifizierbaren Risikofaktoren zählen Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Nikotinabusus und Hyperlipidämie. Das klinische Bild reicht von asymptomatischen Verläufen über Angina pectoris bis hin zu manifester Herzinsuffizienz.

Empfehlungen

Diagnostik

Die Leitlinie empfiehlt eine umfassende Diagnostik zur Beurteilung der Herzfunktion und Myokardvitalität. Folgende Modalitäten werden hervorgehoben:

• Transthorakale Echokardiografie (TTE): Zur Beurteilung von Anatomie, LVEF und Wandbewegungsstörungen.

• Kardiales MRT: Die späte Gadolinium-Anreicherung (LGE) hilft bei der Unterscheidung zwischen ischämischer und nicht-ischämischer Kardiomyopathie und zeigt irreversible Schäden an.

• Koronarangiografie: Zur direkten Visualisierung von Obstruktionen und zur Planung von Interventionen.

• Nuklearmedizin (99mTc-Sestamibi): Zur Beurteilung der Myokardvitalität, was für den Erfolg einer Revaskularisation entscheidend ist.

Medikamentöse Therapie

Es wird eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie zur Senkung von Mortalität und Morbidität empfohlen. Die Basistherapie umfasst laut Leitlinie:

• Betablocker: Zur Senkung der Mortalität durch Reduktion des myokardialen Sauerstoffverbrauchs.

• ACE-Hemmer oder ARBs: Zur Verhinderung des kardialen Remodelings und Senkung der Mortalität.

• ARNI (Sacubitril/Valsartan): Als Alternative mit nachgewiesener Reduktion der kardiovaskulären Mortalität.

• Spironolacton: Bei Patienten mit einer LVEF von 35 Prozent oder weniger und NYHA-Klasse III oder IV.

Apparative Therapie und Revaskularisation

Bei Vorliegen von vitalem, ischämischem Myokard wird eine Revaskularisation (z. B. CABG) empfohlen, da diese die Langzeitmortalität senken kann. Für die Prävention des plötzlichen Herztodes formuliert die Leitlinie spezifische Indikationen für einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD):

• Klasse-IA-Empfehlung: Bei einer LVEF von 35 Prozent oder weniger und NYHA-Klasse II oder III (frühestens 40 Tage nach Myokardinfarkt oder 3 Monate nach Revaskularisation).

• Primärprävention: Bei einer LVEF von 30 Prozent oder weniger und NYHA-Klasse I.

• Biventrikuläres Pacing (CRT): Bei einer LVEF von 35 Prozent oder weniger und unzureichend kontrollierten Symptomen trotz optimaler Therapie.

Dosierung

Die Leitlinie nennt spezifische Dosierungen für die Begleitmedikation bei ischämischer Kardiomyopathie:

Medikamentenklasse	Wirkstoff	Dosierung	Indikation / Anmerkung
Thrombozytenaggregationshemmer	Aspirin	75-100 mg täglich	Standarddosierung zur Sekundärprävention
Thrombozytenaggregationshemmer	Aspirin	300-325 mg täglich	Erwogen bei einem Körpergewicht über 70 kg
Hochpotente Statine	Atorvastatin	40-80 mg täglich	Zur Senkung der Mortalität bei KHK
Hochpotente Statine	Rosuvastatin	20-40 mg täglich	Zur Senkung der Mortalität bei KHK

Kontraindikationen

Die Leitlinie weist auf folgende Kontraindikationen und Warnhinweise hin:

• Betablocker: Es wird davor gewarnt, diese Medikamentenklasse während einer akut dekompensierten Herzinsuffizienz neu anzusetzen.

• ACE-Hemmer: Bei Auftreten von Husten oder Angioödemen (insbesondere bei C1-Esterase-Inhibitor-Mangel) wird ein Wechsel auf Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) empfohlen.

Praxis-Tipp

Laut Leitlinie ist die Beurteilung der Myokardvitalität ein entscheidender Schritt vor einer geplanten Revaskularisation. Es wird betont, dass Patienten mit hibernierendem, aber noch vitalem Myokard deutlich bessere postoperative Outcomes aufweisen. Bei irreversibel geschädigtem Gewebe steht hingegen eine rein medikamentöse Therapie im Vordergrund.

Häufig gestellte Fragen

Ab welcher Ejektionsfraktion spricht man von einer ischämischen Kardiomyopathie?

Die Leitlinie definiert die ischämische Kardiomyopathie durch eine signifikante Einschränkung der linksventrikulären systolischen Funktion. Dies entspricht einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) von unter 40 Prozent.

Wann ist ein ICD bei ischämischer Kardiomyopathie indiziert?

Ein ICD wird zur Primärprävention empfohlen, wenn die LVEF bei 35 Prozent oder darunter liegt und Symptome der NYHA-Klasse II oder III bestehen. Bei einer LVEF von 30 Prozent oder weniger ist die Implantation auch bei asymptomatischen Patienten (NYHA I) indiziert.

Welche Rolle spielt Digoxin bei der Behandlung?

Laut Leitlinie senkt Digoxin nicht die Mortalität bei ischämischer Kardiomyopathie. Es wird jedoch beschrieben, dass der Wirkstoff hilfreich ist, um Symptome zu lindern und Krankenhausaufenthalte bei kongestiver Herzinsuffizienz zu reduzieren.

Wie unterscheidet sich die Takotsubo-Kardiomyopathie von der ischämischen Form?

Die Takotsubo-Kardiomyopathie wird durch einen hohen adrenergen Zustand (z. B. Stress) ausgelöst und kann ähnliche Wandbewegungsstörungen wie eine Ischämie verursachen. Die Differenzierung erfolgt gemäß Leitlinie durch die Patientenanamnese und gegebenenfalls eine Herzkatheteruntersuchung.