Hämorrhagischer Schlaganfall: StatPearls Leitlinie
Hintergrund
Der hämorrhagische Schlaganfall macht weltweit etwa 10 bis 15 Prozent aller Schlaganfälle aus, ist jedoch mit der höchsten Mortalität verbunden. Er entsteht durch Einblutungen in das Hirngewebe (intrazerebrale Blutung, ICH) oder den Subarachnoidalraum (Subarachnoidalblutung, SAB).
Chronische arterielle Hypertonie gilt als Hauptursache für intrazerebrale Blutungen. Bei älteren Erwachsenen ist die zerebrale Amyloidangiopathie (CAA) eine führende Ursache für primäre lobäre Blutungen.
Die Prognose wird maßgeblich durch die rasche Ausdehnung des Hämatoms in den ersten Stunden bestimmt. Eine frühzeitige Diagnostik und zielgerichtete Therapie sind daher essenziell, um sekundäre Hirnschäden zu minimieren.
Empfehlungen
Die StatPearls-Übersicht formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management:
Diagnostik
Als primäre Bildgebung wird eine native Computertomografie (CT) empfohlen, um akute Blutungen schnell zu detektieren. Magnetresonanztomografie (MRT) mit Gradientenecho- oder T2*-Wichtungen besitzt eine vergleichbare Sensitivität, ist jedoch in der hyperakuten Phase oft weniger praktikabel.
Die Leitlinie empfiehlt eine CT-Angiografie (CTA), um sekundäre Ursachen wie Aneurysmen oder arteriovenöse Malformationen auszuschließen. Ein Kontrastmittelextravasat in der CTA (sogenanntes "Spot Sign") weist auf eine aktive Blutung hin und ist mit einer hohen Letalität assoziiert.
Zur Prognoseabschätzung wird der ICH-Score herangezogen. Dieser bewertet klinische und radiologische Parameter, um die 30-Tage-Mortalität vorherzusagen:
| Parameter | Kriterium | Punkte |
|---|---|---|
| Glasgow Coma Scale (GCS) | 3-4 | 2 |
| Glasgow Coma Scale (GCS) | 5-12 | 1 |
| Glasgow Coma Scale (GCS) | 13-15 | 0 |
| Alter | > 80 Jahre | 1 |
| Alter | < 80 Jahre | 0 |
| Lokalisation | Infratentoriell | 1 |
| Lokalisation | Supratentoriell | 0 |
| Hämatomvolumen | > 30 ml | 1 |
| Hämatomvolumen | < 30 ml | 0 |
| Ventrikeleinbruch | Vorhanden | 1 |
| Ventrikeleinbruch | Nicht vorhanden | 0 |
Blutdruckmanagement
Bei einem systolischen Blutdruck zwischen 150 und 220 mmHg wird eine akute Senkung auf 140 mmHg als sicher empfohlen. Dies kann das funktionelle Outcome verbessern.
Liegt der systolische Blutdruck über 220 mmHg, wird eine aggressive Senkung mittels kontinuierlicher intravenöser Infusion empfohlen. Der Blutdruck sollte dabei alle 10 bis 15 Minuten kontrolliert werden.
Management des intrakraniellen Drucks (ICP)
Als initiale Maßnahme wird eine Oberkörperhochlagerung um 30 Grad empfohlen. Zusätzlich können osmotische Substanzen wie Mannitol oder hypertones Kochsalz eingesetzt werden.
Eine kurzzeitige Hyperventilation wird nur als überbrückende Maßnahme bei drohender Einklemmung empfohlen.
Ein ICP-Monitoring mittels Parenchym- oder Ventrikelkatheter wird bei einem GCS unter 8, bei Zeichen einer transtentoriellen Herniation oder bei Hydrozephalus empfohlen. Der zerebrale Perfusionsdruck (CPP) sollte zwischen 50 und 70 mmHg gehalten werden.
Hämostase und Gerinnungsmanagement
Es wird empfohlen, eine bestehende Koagulopathie umgehend zu antagonisieren. Bei Personen unter Antikoagulation kommen Vitamin K, Prothrombinkomplex-Konzentrate (PPSB) oder Fresh Frozen Plasma (FFP) zum Einsatz.
Für Dabigatran wird Idarucizumab als First-Line-Antidot empfohlen. Bei Thrombozytopenie wird die Gabe von Thrombozytenkonzentraten angeraten.
Chirurgische Interventionen
Eine minimalinvasive Hämatomevakuation wird bei lobären Blutungen über 30 ml innerhalb von 24 Stunden empfohlen. Eine Kraniotomie kann als lebensrettende Maßnahme bei klinischer Verschlechterung erwogen werden.
Bei zerebellären Blutungen mit einem Volumen von mindestens 15 ml, Hirnstammkompression oder Hydrozephalus wird eine dringliche chirurgische Ausräumung empfohlen. Eine dekompressive Hemikraniektomie wird bei großen supratentoriellen Blutungen (Volumen > 60 ml) und einem GCS von 8 oder weniger beschrieben.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende spezifische Dosierung für die osmotische Therapie bei erhöhtem intrakraniellen Druck:
| Medikament | Dosierung | Indikation |
|---|---|---|
| Mannitol 20% | 1,0 - 1,5 g/kg Körpergewicht | Erhöhter intrakranieller Druck (ICP) |
Kontraindikationen
Die Leitlinie rät von einer prophylaktischen Gabe von Antikonvulsiva ab. Eine antiepileptische Therapie wird nur bei klinisch manifesten oder im EEG nachgewiesenen Anfällen empfohlen.
Zudem wird betont, dass die chirurgische Ausräumung von Hirnstammblutungen schädlich sein kann und in der Regel nicht empfohlen wird.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt davor, Antikonvulsiva prophylaktisch einzusetzen, da dies keinen nachgewiesenen Nutzen bringt. Zudem wird hervorgehoben, dass das "Spot Sign" in der CT-Angiografie ein kritischer Warnhinweis für eine aktive Blutung und eine drohende Hämatomexpansion ist, was eine sofortige intensivmedizinische Überwachung erfordert.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird bei einem systolischen Ausgangswert zwischen 150 und 220 mmHg eine akute Senkung auf 140 mmHg empfohlen. Bei Werten über 220 mmHg ist eine aggressive Senkung mittels intravenöser Dauerinfusion indiziert.
Eine dringliche chirurgische Ausräumung wird empfohlen, wenn das Hämatomvolumen 15 ml oder mehr beträgt. Ebenso ist eine Operation bei Zeichen einer Hirnstammkompression oder bei einem Hydrozephalus indiziert.
Die native Computertomografie (CT) wird als primäre Bildgebung empfohlen, da sie schnell verfügbar und hochsensitiv für akute Blutungen ist. Eine CT-Angiografie sollte ergänzt werden, um sekundäre Ursachen oder aktive Blutungen darzustellen.
Nein, die Leitlinie rät von einer medikamentösen Anfallsprophylaxe ab. Eine antiepileptische Therapie wird nur bei nachgewiesenen klinischen oder elektroenzephalografischen Anfällen empfohlen.
Es wird eine Oberkörperhochlagerung um 30 Grad sowie die Gabe von osmotischen Substanzen wie Mannitol oder hypertonem Kochsalz empfohlen. Eine Hyperventilation sollte nur kurzzeitig bei drohender Einklemmung erfolgen.
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Quelle: StatPearls: Hemorrhagic Stroke Overview (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.