Glaukom-Überweisung & Entlassung: Leitlinie (SIGN)
📋Auf einen Blick
- •Mindestens zwei konsistente Gesichtsfeldmessungen und zwei Augeninnendruckmessungen (IOP) sind vor einer Überweisung erforderlich.
- •Eine Überweisung ist zwingend bei Papillenblutungen, reproduzierbaren Gesichtsfelddefekten oder einem Engwinkelrisiko.
- •Patienten mit okulärer Hypertension (IOP < 26 mmHg) und einer zentralen Hornhautdicke ≥ 555 µm können oft in der Primärversorgung überwacht werden.
- •Das Monitoring von Patienten mit okulärer Hypertension oder positiver Familienanamnese sollte alle zwei Jahre erfolgen.
Hintergrund
Das Glaukom ist eine fortschreitende Optikusneuropathie und weltweit die häufigste Ursache für irreversible Erblindung. Die schottische SIGN-Leitlinie definiert Kriterien für die sichere Überweisung von der Primär- in die Sekundärversorgung sowie für die Rücküberweisung (Entlassung) und das Monitoring.
Diagnostik in der Primärversorgung
Für eine verlässliche Basisdiagnostik bei Verdacht auf Glaukom oder okuläre Hypertension (OHT) sind folgende Untersuchungen durchzuführen:
- Augeninnendruck (IOP): Mindestens zwei Messungen bei einem Termin mit demselben Tonometer (bevorzugt Goldmann oder Perkins).
- Zentrale Hornhautdicke (CCT): Sollte gemessen und zusammen mit dem IOP-Wert übermittelt werden.
- Gesichtsfeld: Mindestens zwei konsistente Tests (Standard Automated Perimetry oder FDT). Ein Test genügt bei eindeutigem Befund.
- Vorderkammerwinkel: Beurteilung mittels Van-Herick-Methode oder Gonioskopie.
Beurteilung der Sehnervenpapille (Optic Disc)
Die Papille sollte bei erweiterter Pupille (außer bei Engwinkelrisiko) an der Spaltlampe beurteilt werden. Die vertikale Papillengröße und die schmalste Randsaumbreite (Rim/Disc-Ratio) sind entscheidend.
| Papillengröße | Durchmesser | Überweisungskriterium (Rim/Disc-Ratio) |
|---|---|---|
| Klein | < 1,5 mm | < 0,3 |
| Mittel | 1,5 - 2,0 mm | < 0,2 |
| Groß | > 2,0 mm | < 0,1 |
Hinweis: Diese Parameter entsprechen Stufe 4 oder höher der Spaeth Disc Damage Likelihood Scale (DDLS).
Kriterien für die Überweisung
Eine Überweisung in die augenärztliche Sekundärversorgung sollte bei folgenden Befunden unabhängig vom Augeninnendruck erfolgen:
- Glaukomtypische Papillenveränderungen (in einem oder beiden Augen)
- Papillenrandblutung (Nervenfaserschichtblutung)
- Reproduzierbarer glaukomtypischer Gesichtsfelddefekt
- Risiko eines Winkelblocks:
- Van-Herick-Methode: Periphere Vorderkammertiefe ≤ 1/4 der Hornhautdicke
- Gonioskopie: ≥ 270 Grad des posterioren pigmentierten Trabekelwerks nicht einsehbar
Für Patienten mit okulärer Hypertension (OHT) gelten spezifische Überweisungskriterien in Abhängigkeit von IOP, Hornhautdicke (CCT) und Alter:
| IOP (mmHg) | CCT (µm) | Alter | Empfehlung |
|---|---|---|---|
| > 25 | Alle | Alle | Überweisung erwägen |
| < 26 | < 555 | ≤ 65 Jahre | Überweisung empfohlen |
| < 26 | ≥ 555 | Alle | Monitoring in der Primärversorgung möglich |
Kriterien für die Entlassung
Patienten können aus der Sekundärversorgung in die primäre Betreuung entlassen werden, wenn lokale Strukturen für ein sicheres Monitoring existieren. Dies betrifft insbesondere:
- Unbehandelte OHT: IOP < 26 mmHg, CCT ≥ 555 µm und ansonsten normaler Augenbefund.
- Unbehandelte OHT: IOP > 25 mmHg, normaler Augenbefund und geringes Lebenszeitrisiko für glaukomatöse Sehbehinderung.
- Behandelte OHT: Wenn klare Kriterien für eine erneute Überweisung dokumentiert sind.
- Zustand nach prophylaktischer Iridotomie (bei primärem Winkelblock): Wenn der Winkel offen ist, keine topischen Medikamente benötigt werden und kein Glaukomschaden vorliegt.
Patienten mit einem behandelten manifesten Glaukom sollten in der Regel in der Sekundärversorgung verbleiben.
Monitoring von Risikogruppen
Für Patienten, die in der Primärversorgung verbleiben, gelten folgende Überwachungsintervalle:
- Okuläre Hypertension (behandelt oder unbehandelt): Etablierung einer verlässlichen Baseline (IOP und Gesichtsfeld). Wiederholungstests alle zwei Jahre.
- Positive Familienanamnese (Verwandte 1. Grades): Kontrolle mindestens alle zwei Jahre (jährlich, falls weitere Risikofaktoren vorliegen).
- Pseudoexfoliations- oder Pigmentdispersionssyndrom: Fortlaufendes Monitoring aufgrund des erhöhten Glaukomrisikos.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie bei der Überweisung immer die zentrale Hornhautdicke (CCT) zusammen mit dem Augeninnendruck. Patienten mit einem IOP < 26 mmHg und einer dicken Hornhaut (≥ 555 µm) können oft sicher in der Praxis überwacht werden.