Schizophrenie: Pharmakotherapie und Frühintervention
Hintergrund
Schizophrenie ist eine relativ häufige psychische Erkrankung mit einem Lebenszeitrisiko von etwa einem Prozent. Sie manifestiert sich typischerweise bei jungen Erwachsenen in den Zwanzigern und ist durch positive Symptome wie Halluzinationen und Wahnvorstellungen sowie negative Symptome wie sozialen Rückzug und Antriebslosigkeit gekennzeichnet.
Etwa drei Viertel der Personen, die die diagnostischen Kriterien für Schizophrenie erfüllen, erleiden einen Rückfall. Ein ungeplanter Abbruch der Behandlung stellt dabei ein erhebliches Risiko für eine erneute Exazerbation dar.
Betroffene haben eine kürzere Lebenserwartung als die Allgemeinbevölkerung, was primär auf kardiovaskuläre Erkrankungen, Atemwegserkrankungen und Krebs zurückzuführen ist. Zudem treten häufig Komorbiditäten wie Substanzmissbrauch und Depressionen auf, die den Krankheitsverlauf negativ beeinflussen können.
Empfehlungen
Die schottische SIGN-Leitlinie 131 formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management der Schizophrenie:
Frühintervention und Zugang
Personen mit einer ersten psychotischen Episode sollten laut Leitlinie im Rahmen eines spezialisierten Frühinterventionsmodells behandelt werden. Dieses multidisziplinäre Konzept umfasst:
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Aufsuchende Betreuung (Assertive Outreach)
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Einbezug der Familie und Familieninterventionen
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Zugang zu psychologischen Interventionen
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Berufliche und schulische Fördermaßnahmen
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Zugang zu antipsychotischer Medikation
Für Personen mit schweren psychischen Störungen, die stationäre Einrichtungen häufig nutzen und eine schlechte Anbindung an das Hilfesystem aufweisen, wird eine aufsuchende gemeindenahe Behandlung (Assertive Community Treatment) empfohlen.
Medikamentöse Akut- und Erhaltungstherapie
Bei einer akuten Exazerbation oder einem Rückfall wird empfohlen, Amisulprid, Olanzapin oder Risperidon als bevorzugte Medikamente in Betracht zu ziehen (Empfehlungsgrad A). Chlorpromazin und andere niedrigpotente Antipsychotika der ersten Generation stellen geeignete Alternativen dar.
Für die Erhaltungstherapie bei remittierter Schizophrenie wird eine kontinuierliche Behandlung mit Antipsychotika für mindestens zwei Jahre empfohlen (Empfehlungsgrad A). Nach der ersten psychotischen Episode sollte die Erhaltungstherapie für mindestens 18 Monate fortgeführt werden.
Bei einer behandlungsresistenten Schizophrenie, die auf zwei verschiedene Antipsychotika nicht ausreichend angesprochen hat, wird der Einsatz von Clozapin empfohlen (Empfehlungsgrad B).
Psychologische Therapien
Eine kognitive Verhaltenstherapie für Psychosen (CBTp) wird für alle Personen empfohlen, deren Symptome nicht ausreichend auf Medikamente ansprechen oder die unter anhaltenden Symptomen beziehungsweise Depressionen leiden (Empfehlungsgrad A). Die Leitlinie definiert 16 geplante Sitzungen als minimale effektive Dosis.
Zudem wird eine Familienintervention für alle Betroffenen empfohlen, die in engem Kontakt mit Familienmitgliedern stehen (Empfehlungsgrad A). Diese sollte mindestens zehn Sitzungen über einen Zeitraum von drei Monaten umfassen und folgende Elemente beinhalten:
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Kommunikationstraining
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Problemlösungsstrategien
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Psychoedukation
Körperliches Monitoring
Aufgrund der metabolischen Nebenwirkungen von Antipsychotika wird ein strukturiertes körperliches Monitoring empfohlen. Die Leitlinie schlägt folgendes Überwachungsschema vor:
| Untersuchung | Vor Therapiebeginn | Nach 1 Monat | Nach 3 Monaten | Jährlich |
|---|---|---|---|---|
| BMI / Gewicht / Bauchumfang | Ja | Ja | Ja | Ja |
| Blutdruck | Ja | Klinisch indiziert | Ja | Ja |
| Blutzucker (HbA1c/nüchtern) | Ja | Klinisch indiziert | Ja | Ja |
| Blutfette (Lipide) | Ja | Klinisch indiziert | Ja | Ja |
Dosierung
Die Leitlinie nennt spezifische Dosierungsbereiche für die Erhaltungstherapie bei remittierter Schizophrenie. Es wird grundsätzlich empfohlen, die niedrigste effektive Dosis zu verwenden.
| Medikament | Dosis | Indikation |
|---|---|---|
| Risperidon | 4-6 mg/Tag | Erhaltungstherapie bei Remission |
| Chlorpromazin | 300-400 mg/Tag | Erhaltungstherapie bei Remission |
| Clozapin | individuell nach Plasmaspiegel | Behandlungsresistente Schizophrenie |
Kontraindikationen
Die Leitlinie rät ausdrücklich vom Stillen ab, wenn Frauen mit Clozapin behandelt werden. Zudem wird vor der routinemäßigen Verordnung multipler Antipsychotika (Polypharmazie) gewarnt.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie weist nachdrücklich darauf hin, dass bei Frauen mit Schizophrenie ein stark erhöhtes Rückfallrisiko in der Postpartum-Phase besteht. Zudem wird betont, dass Schwangere unter Antipsychotika-Therapie als Hochrisikogruppe für Gestationsdiabetes gelten und entsprechend überwacht werden sollten. Ein vorzeitiger Wechsel des Antipsychotikums in der Akutphase sollte vermieden werden, da eine Beurteilung der Wirksamkeit oft erst nach vier Wochen möglich ist.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt eine medikamentöse Erhaltungstherapie für mindestens zwei Jahre nach einer akuten Episode. Nach der allerersten psychotischen Episode wird eine Dauer von mindestens 18 Monaten angeraten.
Es wird empfohlen, Amisulprid, Olanzapin oder Risperidon als bevorzugte Medikamente in Betracht zu ziehen. Alternativ können laut Leitlinie auch Chlorpromazin oder andere niedrigpotente Antipsychotika der ersten Generation eingesetzt werden.
Eine Behandlungsresistenz liegt laut Leitlinie meist dann vor, wenn die Symptome auf zwei verschiedene Antipsychotika nicht ausreichend ansprechen. In diesem Fall wird der Einsatz von Clozapin empfohlen.
Die Leitlinie definiert 16 geplante Sitzungen als minimale effektive Dosis für eine kognitive Verhaltenstherapie bei Psychosen (CBTp). Diese sollte bei unzureichendem Ansprechen auf Medikamente oder anhaltenden Symptomen angeboten werden.
Es wird ein regelmäßiges Monitoring von Gewicht, Blutdruck, Blutzucker und Blutfetten empfohlen. Die Leitlinie rät dazu, lokale Überwachungsstrukturen direkt bei Beginn der Verschreibung zu etablieren.
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Quelle: SIGN 131: Management of schizophrenia (SIGN, 2013). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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NICE CG178: Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management
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