Psychische Störungen: Therapie in der Primärversorgung
Hintergrund
Die WHO-Leitlinie mhGAP (Mental Health Gap Action Programme) bietet evidenzbasierte Empfehlungen für die Behandlung psychischer, neurologischer und substanzbedingter Störungen (MNS). Sie richtet sich primär an medizinisches Personal in nicht-spezialisierten Einrichtungen der Gesundheitsversorgung.
Ziel des Programms ist es, die Versorgungslücke bei MNS-Erkrankungen weltweit zu schließen. Die Leitlinie umfasst strukturierte Module zu häufigen Krankheitsbildern wie Depressionen, Psychosen, Epilepsie, Demenz sowie Substanzgebrauchsstörungen.
Ein zentraler Fokus liegt auf der Integration von psychosozialen Interventionen und pharmakologischen Therapien in den klinischen Alltag. Zudem wird die Bedeutung der Aufklärung, der Entstigmatisierung und der aktiven Einbindung von Betreuungspersonen betont.
Empfehlungen
Die WHO-Leitlinie mhGAP formuliert folgende Kernempfehlungen für die Praxis:
Allgemeine Prinzipien und Diagnostik
Laut Leitlinie wird eine umfassende Beurteilung empfohlen, die neben der psychiatrischen Anamnese auch eine zielgerichtete körperliche Untersuchung umfasst. Es wird betont, dass physische Ursachen für die Symptome stets ausgeschlossen oder mitbehandelt werden sollten.
Die Leitlinie empfiehlt, bei jedem Verdacht auf eine MNS-Erkrankung aktiv nach Suizidgedanken oder Selbstverletzungen zu fragen. Dies provoziere laut Leitlinie keine suizidalen Handlungen, sondern entlaste die Betroffenen und sei essenziell für die Risikoeinschätzung.
Psychosoziale Interventionen
Es wird empfohlen, bei allen MNS-Erkrankungen psychosoziale Interventionen als Basistherapie anzubieten. Dazu gehören:
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Psychoedukation für die betroffene Person und deren Angehörige
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Maßnahmen zur Stressreduktion und Stärkung der sozialen Unterstützung
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Förderung der Funktionsfähigkeit im Alltag und der Einbindung in die Gemeinschaft
Pharmakologische Therapie
Die medikamentöse Therapie sollte gemäß Leitlinie stets in Kombination mit psychosozialen Maßnahmen erfolgen. Es wird geraten, mit der niedrigsten wirksamen Dosis zu beginnen und diese langsam zu steigern, um Nebenwirkungen zu minimieren.
Bei speziellen Patientengruppen wie Schwangeren, Stillenden, Kindern und älteren Menschen wird zu besonderer Vorsicht bei der Medikamentenwahl geraten. In diesen Fällen wird häufig die Konsultation eines Spezialisten empfohlen.
Nachsorge und Monitoring
Die Leitlinie empfiehlt regelmäßige Follow-up-Termine, deren Frequenz sich nach der Schwere der Erkrankung und dem Ansprechen auf die Therapie richtet. Initial wird eine engmaschigere Betreuung angeraten.
Bei jedem Termin sollten das Ansprechen auf die Behandlung, mögliche Nebenwirkungen der Medikamente sowie die allgemeine körperliche Gesundheit überprüft werden. Es wird empfohlen, die Therapieerfolge anzuerkennen und die Adhärenz zu fördern.
Dosierung
Die Leitlinie gibt unter anderem folgende Dosierungsempfehlungen für Antidepressiva bei Erwachsenen vor:
| Medikament | Startdosis | Zieldosis / Erhaltungsdosis | Wichtige Hinweise |
|---|---|---|---|
| Amitriptylin | 25 mg zur Nacht | 100-150 mg täglich (max. 300 mg) | Bei älteren Patienten max. 100 mg täglich. Nicht bei kardialen Vorerkrankungen anwenden. |
| Fluoxetin | 10 mg täglich für 1 Woche, dann 20 mg | 20 mg täglich (max. 80 mg bei Nichtansprechen nach 6 Wochen) | Bevorzugte Wahl bei älteren Patienten. Vorsicht bei Suizidalität, engmaschige Überwachung empfohlen. |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt spezifische Kontraindikationen und Warnhinweise für verschiedene Medikamentenklassen:
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Amitriptylin wird bei Personen mit Herzerkrankungen, Krampfanfällen in der Anamnese oder unbehandelter bipolarer Störung nicht empfohlen.
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Bei schwangeren oder stillenden Frauen wird von der Gabe von Valproat, Lithium und Carbamazepin aufgrund des Risikos für Geburtsfehler abgeraten.
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Die Leitlinie warnt ausdrücklich davor, Antidepressiva als Monotherapie bei einer bipolaren Störung einzusetzen, da dies manische Episoden auslösen kann.
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Bei älteren Patienten mit demenzbedingter Psychose wird auf ein erhöhtes Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse und Mortalität durch Antipsychotika hingewiesen.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont nachdrücklich, dass bei jeder Vorstellung einer Person mit einer psychischen oder neurologischen Störung zwingend eine Risikoeinschätzung bezüglich Selbstverletzung und Suizidalität erfolgen sollte. Es wird darauf hingewiesen, dass das direkte Ansprechen von Suizidgedanken das Risiko für suizidale Handlungen nicht erhöht, sondern eine wichtige präventive Maßnahme darstellt, um rechtzeitig Schutzmaßnahmen einzuleiten.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird eine unterstützende Behandlung mit Überwachung der Vitalparameter empfohlen. Es wird geraten, die Person in die stabile Seitenlage zu bringen, um eine Aspiration zu verhindern, und sie bis zur vollständigen Erholung zu überwachen.
Die Leitlinie empfiehlt primär psychosoziale Interventionen wie Psychoedukation, Stressreduktion und die Reaktivierung sozialer Netzwerke. Antidepressiva sollten gemäß Leitlinie sorgfältig abgewogen und in der Regel mit psychologischen Kurzzeittherapien kombiniert werden.
Es wird empfohlen, bei älteren Erwachsenen niedrigere Dosen zu verwenden und auf ein erhöhtes Risiko für Arzneimittelwechselwirkungen zu achten. Die Leitlinie warnt zudem vor einem erhöhten Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse bei älteren Patienten mit demenzbedingter Psychose.
Die Leitlinie empfiehlt, die medikamentöse Therapie für mindestens 9 bis 12 Monate nach dem vollständigen Abklingen der depressiven Symptome fortzusetzen. Ein abruptes Absetzen sollte vermieden werden, stattdessen wird ein langsames Ausschleichen über mindestens 4 Wochen angeraten.
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Quelle: WHO Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) Guidelines (WHO, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
Verwandte Leitlinien
WHO mhGAP Intervention Guide for Mental Health (Version 2.0)
Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) guideline for mental, neurological and substance use disorders
WHO operational handbook on tuberculosis: module 6: tuberculosis and comorbidities: mental health conditions
NICE Guideline on Psychosis and Schizophrenia
SIGN 131: Management of schizophrenia
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