Multiples Myelom: Aktuelle Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Eine Therapieindikation besteht bei symptomatischem Myelom (CRAB-Kriterien) oder Vorliegen von SLiM-Kriterien.
- •Die obligate Bildgebung bei Erstdiagnose ist die Low-Dose-Ganzkörper-CT ohne Kontrastmittel.
- •Die Erstlinientherapie richtet sich primär nach der Eignung für eine Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation (ASZT).
- •Für transplantationsgeeignete Patienten werden Quadruplet-Induktionstherapien (z.B. DaraVRd, IsaVRd) empfohlen.
- •Im Rezidiv richtet sich die Therapiewahl nach der Vorbehandlung und umfasst auch CAR-T-Zellen und bispezifische Antikörper.
Hintergrund
Das Multiple Myelom (MM) ist eine maligne B-Zell-Neoplasie, die durch eine monoklonale Vermehrung von Plasmazellen im Knochenmark gekennzeichnet ist. Die obligate Vorstufe ist die monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS). Das mediane Erkrankungsalter liegt bei 72 Jahren (Männer) bzw. 74 Jahren (Frauen).
Klinisches Bild
Bis zu 25 % der Patienten sind bei Diagnosestellung beschwerdefrei. Typische Symptome entstehen durch Knochendestruktion, Knochenmarkverdrängung und Nierenschädigung:
- Knochenschmerzen (meist Stammskelett)
- Fatigue (oft durch Anämie)
- Infektneigung (sekundärer Antikörpermangel)
- Schäumender Urin (Bence-Jones-Proteinurie)
- Hyperkalzämie-Symptome
Diagnostik
Die Basisdiagnostik umfasst Blut-, Urin- und Knochenmarkuntersuchungen sowie Bildgebung.
| Untersuchung | Parameter / Ziel |
|---|---|
| Labor (Blut) | Blutbild, Kreatinin, GFR, Calcium, Albumin, LDH, Serumprotein-Elektrophorese (M-Gradient), freie Leichtketten (Quotient) |
| Labor (Urin) | 24h-Sammelurin, Urin-Elektrophorese |
| Knochenmark | Zytologie (Plasmazellanteil), Histologie, Zytogenetik (FISH: t(4;14), t(11;14), del(17p) etc.) |
| Bildgebung | Obligat: Low-Dose-Ganzkörper-CT (ohne KM). Ergänzend: MRT (bei V.a. extramedulläre Manifestation oder SMM), PET-CT |
Diagnosekriterien und Therapieindikation
Eine Therapieindikation besteht bei Erfüllung der SLiM-CRAB-Kriterien (symptomatisches Myelom). Ein asymptomatisches (schwelendes) Myelom wird nicht behandelt.
| Kategorie | Kriterium (Definition) |
|---|---|
| C (Hyperkalzämie) | Calcium >2,75 mmol/l oder >0,25 mmol/l über Norm |
| R (Niereninsuffizienz) | Kreatinin ≥2,0 mg/dl oder GFR <40 ml/min |
| A (Anämie) | Hämoglobin <10,0 g/dl oder ≥2,0 g/dl unter Norm |
| B (Bone lesions) | ≥1 ossäre Läsion in der Bildgebung |
| S (Sixty %) | Klonaler Plasmazellgehalt im Knochenmark >60 % |
| Li (Light chains) | Freier Leichtkettenquotient im Serum ≥100 |
| M (MRI) | >1 fokale Läsion ≥5 mm im MRT |
Staging nach R-ISS
Die Prognoseeinschätzung erfolgt standardmäßig nach dem revidierten International Staging System (R-ISS).
| Stadium | Kriterien |
|---|---|
| Stadium I | Beta-2-Mikroglobulin <3,5 mg/l und Albumin ≥3,5 g/dl und Standardrisiko-Zytogenetik und LDH ≤ oberer Normwert |
| Stadium II | Weder Stadium I noch Stadium III |
| Stadium III | Beta-2-Mikroglobulin ≥5,5 mg/l und Hochrisiko-Zytogenetik (del(17p), t(4;14), t(14;16)) oder LDH > oberer Normwert |
Erstlinientherapie
Die Wahl der Erstlinientherapie hängt primär von der Eignung für eine Hochdosistherapie (HDT) mit autologer Stammzelltransplantation (ASZT) ab. Das biologische Alter und Komorbiditäten sind entscheidend.
Patienten geeignet für HDT/ASZT
- Induktion: Empfohlen werden Quadruplet-Therapien wie DaraVRd (Daratumumab/Bortezomib/Lenalidomid/Dexamethason) oder IsaVRd (Isatuximab statt Daratumumab). Alternativ DaraVTd.
- Transplantation: Standard ist Melphalan 200 mg/m² (Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz). Eine Tandem-Transplantation wird bei R-ISS III, Hochrisiko-Zytogenetik oder fehlender kompletter Remission (CR) nach der ersten ASZT empfohlen.
- Erhaltung: Standardmäßig mit Lenalidomid (ggf. in Kombination mit Daratumumab).
Patienten nicht geeignet für HDT/ASZT
- Induktion: DaraRd (Daratumumab/Lenalidomid/Dexamethason) oder IsaVRd / DaraVRd. Bei Entscheidung gegen CD38-Antikörper ist VRd der Standard.
- Erhaltung: Kontinuierliche Therapie bis zum Progress oder Auftreten schwerer Nebenwirkungen (z.B. mit DaraRd oder Lenalidomid).
Myelom-bedingtes akutes Nierenversagen
Bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz muss umgehend eine hochwirksame Therapie eingeleitet werden, z.B. DaraVCd (Daratumumab/Bortezomib/Cyclophosphamid/Dexamethason).
Therapie bei Rezidiv oder Refraktärität
Die Therapiewahl im Rezidiv richtet sich nach der Vorbehandlung (insbesondere Refraktärität gegenüber Lenalidomid oder Anti-CD38-Antikörpern).
| Substanzklasse | Wirkstoffe / Kombinationen | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| CAR-T-Zellen | Ciltacabtagen Autoleucel (Cilta-Cel), Idecabtagen Vicleucel (Ide-Cel) | Anti-BCMA. Ab 1-2 Vortherapien (inkl. IMiD, PI, CD38-AK). Hohe Raten an Zytokinfreisetzungssyndrom (CRS). |
| Bispezifische Antikörper | Elranatamab, Teclistamab (Anti-BCMA), Talquetamab (Anti-GPRC5D) | Monotherapie nach ≥3 Vortherapien. |
| Kombinationstherapien | PVd, VCd, SVd, DaraPd, IsaPd, DaraKd | Einsatz je nach Vorbehandlung (z.B. PVd bei Lenalidomid-Refraktärität). |
Hinweis: Nach CAR-T-Zelltherapie müssen Patienten lebenslang auf sekundäre Malignome überwacht werden.
💡Praxis-Tipp
Bei Verdacht auf ein Multiples Myelom ist die Low-Dose-Ganzkörper-CT ohne Kontrastmittel die obligate Standardbildgebung. Das früher verwendete konventionelle Röntgen ('Pariser Schema') ist obsolet und darf nicht mehr angewendet werden.