AL-Amyloidose: Leitlinie zur Diagnostik & Therapie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die AL-Amyloidose ist eine Proteinfaltungskrankheit, die meist durch eine zugrundeliegende monoklonale Gammopathie (oft Lambda-Leichtketten) verursacht wird.
- •Die Diagnose erfordert zwingend eine Gewebsbiopsie mit Nachweis Kongorot-positiver Amyloidablagerungen.
- •Das Ausmaß der Herzbeteiligung (gemessen an NT-proBNP und cTnT) ist der wichtigste prognostische Faktor.
- •Die Erstlinientherapie erfolgt risikoadaptiert; bei mittlerem Risiko ist Dara-CyBorD der Standard.
- •Eine Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation ist nur für ausgewählte Niedrigrisiko-Patienten geeignet.
Hintergrund
Die Leichtketten (AL)-Amyloidose gehört zu den systemischen Amyloidosen. Es handelt sich um eine Proteinfehlfaltungskrankheit, bei der sich unlösliche fibrilläre Aggregate extrazellulär ablagern und zu lebensbedrohlichen Organschäden führen. In ca. 90 % der Fälle liegt eine Plasmazelldyskrasie (monoklonale Gammopathie oder asymptomatisches multiples Myelom) zugrunde. Das amyloidogene Paraprotein ist zu etwa 80 % eine Lambda-Leichtkette.
Klinisches Bild und Symptome
Frühsymptome wie Müdigkeit und Gewichtsverlust sind unspezifisch. Organbezogene Symptome treten meist erst bei fortgeschrittener Schädigung auf. Die betroffenen Organe bestimmen die klinische Präsentation:
| Organ | Symptome | Abklärung |
|---|---|---|
| Herz | Dyspnoe bei Belastung, Ödeme, Hypotonie, Ruhetachykardie, Halsvenenstauung | EKG, Echokardiografie, Kardio-MRT, NT-proBNP |
| Niere | Ödeme (nephrotisches Syndrom) | Protein/Albumin im 24h-Sammelurin oder Spontanurin |
| Magen-Darm | Inappetenz, Gewichtsverlust, Diarrhoe, GI-Blutungen | Endoskopie mit Biopsien |
| Leber | Harte Hepatomegalie, Aszites | Sonografie, AP, gamma-GT |
| Nervensystem | Sensomotorische Polyneuropathie, Orthostase, Blasenentleerungsstörung | ENG, EMG, Schellong-Test |
| Weichteile | Makroglossie, periorbitale Hauteinblutungen, Heiserkeit | Faktor X Messung |
Diagnostik
Die Diagnose ist nur per Gewebsbiopsie möglich. Es müssen Kongorot-positive Amyloidablagerungen nachgewiesen werden, die polarisationsoptisch eine grüne oder rot-gelbliche Doppelbrechung aufweisen.
- Screening-Biopsien: Subkutanes Fettgewebe, Haut, Knochenmark oder Magen-Darm-Trakt (Duodenum, Rektum).
- Direkte Organbiopsie: Bei negativem Screening und dringendem Therapiebedarf sollte das symptomatische Organ direkt biopsiert werden.
- Typisierung: Eine exakte Typisierung des Amyloids (meist immunhistologisch) ist zwingend erforderlich, um andere Formen (z. B. ATTR-Amyloidose) auszuschließen.
Stadieneinteilung
Die Prognose wird maßgeblich durch den kardialen Befall bestimmt. Die europäisch modifizierte Mayo-Clinic-Stadieneinteilung nutzt die kardialen Biomarker cTnT und NT-proBNP:
| Stadium | cTnT (ng/ml) | NT-proBNP (pg/ml) | Medianes Überleben |
|---|---|---|---|
| I | < 0.035 | < 332 | 130 Monate |
| II | > 0.035 ODER | > 332 | 54 Monate |
| IIIa | > 0.035 UND | > 332 (aber ≤ 8500) | 24 Monate |
| IIIb | > 0.035 UND | > 8500 | 4 Monate |
Therapie
Ziel der Therapie ist die Reduktion der Amyloid-bildenden Leichtketten durch eine Immun-Chemotherapie. Die Auswahl richtet sich nach dem Risikoprofil der Patienten:
- Niedrigrisiko (ca. 20 %): Patienten < 65-70 Jahre mit guter Organfunktion (Mayo-Stadium < 3) sind primär für eine Hochdosis-Melphalantherapie (200 mg/m²) mit autologer Stammzelltransplantation geeignet. Eine Induktionstherapie (z. B. Dara-CyBorD) wird bei einer Knochenmarkinfiltration > 10 % empfohlen.
- Mittleres Risiko (ca. 60 %): Patienten im Mayo-Stadium I-IIIa erhalten als Standard die Kombination Dara-CyBorD (Daratumumab, Cyclophosphamid, Bortezomib, Dexamethason). Eine Alternative ist VMDex (Bortezomib, Melphalan, Dexamethason).
- Hochrisiko (ca. 20 %): Patienten im Mayo-Stadium IIIb haben ein hohes Risiko für therapieassoziierte Komplikationen. Hier kommen dosisreduzierte Monotherapien oder Zweierkombinationen (z. B. Daratumumab-low-dose-Dexa) zum Einsatz.
Verlaufskontrolle
Das Organansprechen folgt der hämatologischen Remission meist erst nach Monaten bis Jahren. Bei kompletter Remission sollten im ersten Jahr Laborkontrollen alle 3 Monate erfolgen, danach halbjährlich. Bei allen anderen Patienten sind dauerhaft Kontrollen alle 3 bis 4 Monate notwendig.
💡Praxis-Tipp
Denken Sie bei unklarer Herzinsuffizienz (insbesondere HFpEF) oder neu aufgetretenem nephrotischem Syndrom immer an eine AL-Amyloidose. Führen Sie eine Diagnostik auf monoklonale Gammopathie durch und veranlassen Sie frühzeitig eine Biopsie (z. B. subkutanes Fettgewebe), um irreversible Organschäden zu verhindern.