COPD: Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL 2024)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose erfordert eine Spirometrie, bevorzugt unter Nutzung der GLI-Referenzwerte (FEV1/FVC < LLN).
- •Rauchstopp ist essenziell; eine Kombination aus Verhaltenstherapie und Medikamenten soll angeboten werden.
- •Die medikamentöse Therapie richtet sich nach Symptomlast und Exazerbationshistorie (LAMA/LABA als Basis).
- •Inhalative Corticosteroide (ICS) sollen bei Eosinophilen < 100 Zellen/µl oder rezidivierenden Pneumonien abgesetzt werden.
- •Körperliches Training und strukturierte Patientenschulungen werden für alle Krankheitsstadien stark empfohlen.
Hintergrund
Die COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) ist eine chronische, meist progrediente Atemwegs- und Lungenerkrankung. Sie ist gekennzeichnet durch eine nach Gabe von Bronchodilatatoren nicht vollständig reversible Atemwegsobstruktion und geht oft mit chronisch obstruktiver Bronchitis und/oder Lungenemphysem einher.
Eine Exazerbation ist definiert als akute, über mindestens 2 Tage anhaltende Verschlechterung der respiratorischen Symptome, die eine Intensivierung der Therapie erfordert.
| Typische Merkmale | Asthma | COPD |
|---|---|---|
| Alter bei Erstdiagnose | Häufig Kindheit/Jugend | Meist nicht vor der 6. Lebensdekade |
| Atemwegsobstruktion | Variabel, reversibel | Immer nachweisbar, nie voll reversibel |
| Ansprechen auf Corticosteroide | Regelhaft vorhanden | Selten |
Diagnostik
Die Basisdiagnostik umfasst eine ausführliche Anamnese (inkl. Expositionsanamnese/Packungsjahre) und körperliche Untersuchung.
- Spirometrie: Alle Patienten mit Verdacht auf COPD sollen eine Spirometrie erhalten.
- Reversibilitätstest: Bei nachgewiesener Obstruktion soll ein Test mit kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetika (SABA) erfolgen.
- Referenzwerte: Für die Diagnose sollen die GLI-Referenzwerte (FEV1/FVC < LLN) herangezogen werden. Nur bei fehlender Verfügbarkeit kann der starre Wert FEV1/FVC < 70% genutzt werden.
- Bildgebung: Eine Computertomographie (CT) soll nur bei diagnostischen Diskrepanzen oder inadäquatem Therapieansprechen durchgeführt werden.
Strukturierte Symptomerfassung
Die Schwere der Symptomatik soll strukturiert erfasst werden. Exazerbationen sollen ebenfalls strukturiert dokumentiert werden (z. B. mittels MEP-Fragebogen).
| Symptom | Leicht | Mittelgradig | Schwergradig |
|---|---|---|---|
| Atemnot | Keine Pause nach ≥ 3 Stockwerken | Pause nach > 1 bis < 3 Stockwerken | In Ruhe oder Pause nach ≤ 1 Stockwerk |
| Husten | < 2 Hustenstöße/Stunde | Überwiegend nur morgens, mehrfach am Tage | Ständig (am Tage), auch in der Nacht |
| Auswurf | Nur morgens | Mehrfach täglich | Ständig verschleimt, Abhusten stark erschwert |
Nicht-medikamentöse Therapie
Tabakentwöhnung
Eine relevante Verbesserung kann nur mit totaler Abstinenz erreicht werden.
- Allen rauchenden Patienten soll dringend die vollständige Abstinenz empfohlen werden.
- Entwöhnungsbereiten Patienten soll eine kombinierte Therapie (Verhaltenstherapie + medikamentöse Entzugssyndrombehandlung) angeboten werden.
Körperliches Training und Physiotherapie
- Ein an die individuellen Voraussetzungen angepasstes, angeleitetes körperliches Training soll empfohlen werden.
- Selbsthilfetechniken bei Atemnot (z. B. dosierte Lippenbremse, atemerleichternde Körperstellungen wie Kutschersitz) sollen allen Patienten vermittelt werden.
- Bei Sekretretention sollte Atemphysiotherapie zur Sekretmobilisation angeboten werden.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Langzeitbehandlung richtet sich primär danach, ob die Symptomatik oder aufgetretene Exazerbationen im Vordergrund stehen. Vor jeder Eskalation sind die Adhärenz und die Inhalationstechnik zu prüfen.
| Stufe | Therapieoptionen | Bemerkung |
|---|---|---|
| Bedarf | SAMA oder SABA | Bei leichter Symptomatik ohne Exazerbationen |
| Basis | LAMA oder LABA | Bei mittelgradiger bis schwerer Symptomatik |
| Eskalation 1 | LAMA + LABA | Bei persistierender Symptomatik oder Exazerbationen |
| Eskalation 2 | LAMA + LABA + ICS (Triple) | Bei weiteren Exazerbationen, insb. bei Eosinophilen-Erhöhung |
| Add-On | Roflumilast | Bei chronischer Bronchitis, FEV1 < 50% und rezidivierenden Exazerbationen |
Inhalative Corticosteroide (ICS) absetzen
Ein Absetzversuch soll unternommen werden, wenn:
- Eosinophile < 100 Zellen/µl im Differentialblutbild und keine klinischen asthmatischen Komponenten vorliegen ODER
- in der Vergangenheit unter ICS eine Pneumonie aufgetreten ist.
Inhalationssysteme
- Die Auswahl soll sich nach dem inspiratorischen Fluss und den Fähigkeiten des Patienten richten.
- Es sollte für die Langzeittherapie nur ein Inhalationssystem-Typ verordnet werden.
- Ein Wechsel des Systems soll vermieden werden, wenn der Patient gut damit zurechtkommt.
Atmungsunterstützende Maßnahmen
Vor Einleitung einer Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT) oder nichtinvasiven Beatmung (NIV) soll zwingend erneut eine Tabakentwöhnung angeboten werden.
| Maßnahme | Indikation (bei stabiler COPD) |
|---|---|
| LTOT | pO2 ≤ 55 mmHg in Ruhe ODER pO2 > 55 und ≤ 60 mmHg bei Polyglobulie (Hämatokrit ≥ 55%) / Cor pulmonale |
| NIV | Chronische Tages-Hyperkapnie (PaCO2 ≥ 50 mmHg) ODER nächtliche Hyperkapnie (PaCO2 ≥ 55 mmHg) |
💡Praxis-Tipp
Überprüfen Sie vor jeder medikamentösen Therapieeskalation zwingend die Inhalationstechnik und die Therapieadhärenz. Verordnen Sie nach Möglichkeit nur einen Inhalatortyp (z. B. nur Pulverinhalatoren), um Handhabungsfehler zu minimieren.